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柿崎DS 合宿免許 お申込み
㈱柿崎自動車学校
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生年月日
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日
歳
職業
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高校生
専門学生
短大生
大学生
会社員
自営業
フリーター
その他
学校名
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ローン資料
必須
希望しない
希望する
希望教習開始日
必須
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昭和
大正
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日
希望教習終了日
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平成
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大正
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日
宿泊プラン
必須
学校寮ツイン(禁煙)
学校寮トリプル(禁煙)
学校寮フォーユース(禁煙)
学校寮シングル(禁煙)
汐彩の湯 みかく
ホテルシングル(禁煙)
ホテルシングル(喫煙)
※シングル以外の方は、同室者のお名前を「メッセージ」にご記入をお願いします。
取得車種
必須
普通車MT免許
普通車AT免許
免許の有無
必須
免許なし
原付
小型特殊
普通二輪
大型二輪
大型特殊
仮免許
違反等の有無
必須
なし
無免許違反
免許の取消
免許の停止
免許の失効
免許の紛失
受験相談を受けた
受験相談を受けた方は、「メッセージ」に、相談場所、相談日時、担当者氏名をご記入ください。また、欠格期間、相談番号があれば合わせてご記入ください。
病気、障がいの有無
必須
なし
運転に支障のある病気
運転に支障のある障がい
適性相談を受けた
適性相談を受けた方は、「メッセージ」に、相談場所、相談日時、担当者氏名をご記入ください。相談番号があれば合わせてご記入ください。
その他の有無
必須
なし
刺青、タトゥー
妊娠
刺青、タトゥーのある方のご入校はできません。
本人確認書類
必須
運転免許証
健康保険証
パスポート
マイナンバーカード
お支払い方法
必須
窓口にて現金
銀行振込
エポスクレジットローン
クレジットカード(VISA)
クレジットカード(MasterCard)
ご入金期限は、ご入校日の21日前を予定しております。
入校時の出発地
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現住所
実家
利用交通機関
必須
電車
高速バス
路線バス
ご家族の送迎
出発駅、バス停
必須
卒業時の到着地
必須
現住所
実家
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