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2 内容確認
3 完了
申込みフォーム入力のご案内
項目は例を参考に「英語(アルファベット、半角英数字)」にてご入力ください。申込み希望者が複数の場合はお一人ごとの内容を送信してください。最下部の内容確認ボタンを押してもページが変わらない場合はご記入漏れがあるか、記入エラーになっていますので確認をお願いします。

申込み者情報
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※数字のみご記入ください。18歳未満の方は保護者のお名前を下の欄にご記入ください。
保護者名: 
誕生日必須
西暦  年  月  日 
住所必須
(1)町名以下 : 
例)桜坂町1丁目2番地3号は「1-2-3 Sakurazaka-cho」と記入。
(2)市/郡/区名: 
例)東京都港区は「Minato-ku, Tokyo」と記入。
(3)都道府県名: 
例)東京都の場合は「Tokyo」と記入。
郵便番号必須
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国籍必須
出生国必須
出生地:都道府県名必須
持病はお持ちですか?
(アレルギー等を含む)必須

「はい」の方はどのような持病をお持ちか下の欄にご記入ください。
(日本語可)

服用中の薬はありますか?必須

「はい」の方はどのような薬を服用中か下の欄にご記入ください。
(日本語可)


学校について
学校名必須

その他提携校(またはプラン)を下からお選びください
コース名必須

※こちらは日本語でも良いので具体的にご記入ください。
入校日必須
西暦  年  月  日 
※入校日は学校で定められており、受講コースによっても異なります。
ご記入前に必ず担当カウンセラーにご確認ください。
学校終了日必須
西暦  年  月  日 
就学期間必須
 週  
※週数(数字)のみご記入ください。
(1週間未満の場合は「1」と記入。)
英語レベル必須

※学校の申込書に記入する参考レベルです。
アメリカ国内の別の学校からの転校ですか?必須
渡米の際に申請されるビザの有無必須

滞在先について
学校付帯の滞在先を手配しますか?必須
学校付帯の滞在先の種類必須
お部屋のタイプ必須
チェックイン日必須
西暦  年  月  日 
チェックアウト日必須
西暦  年  月  日 
空港送迎サービス(有料)の有無必須
喫煙はされますか?必須

緊急連絡先情報
緊急連絡先の方のお名前必須

ご本人との関係を下の欄にご記入ください。
例)Father, Mother, Husband, Wife

緊急連絡先の住所必須

例)東京都 山田市 中央区 桜坂町1丁目2番地3号は
「1-2-3 Sakurazaka-cho Chuou-ku Yamada-shi, Tokyo」と記入。
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緊急連絡先の電話番号必須
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