入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
【新年企画】
ご利用規約・注意事項
*
http://fullahead-relax.com/free/kiyaku
お申込みをいただいた時が仮予約になります。
お振込み予定日までにお振込みください。
ご入金を持って、【本予約】とさせていただきます
*
は入力必須です。
利用状況
*
今回初めての利用
以前に利用したことがある
メールアドレス
*
お間違いのないように、ご確認ください。
アドレスが間違っている場合は返信することができません。
お名前
*
姓
名
おふりがな
*
姓
名
生年月日(西暦)
*
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
(例 2000年1月1日)
ご住所
*
○○県○○市までお願いします。
(例 神奈川県 横浜市まで)
(例 東京都 世田谷区)
ご住所(おふりがな)
*
ご希望のメニュー
*
靈氣体験(臼井氏を降霊)
ハイヤーセルフと会話
守護天使と会話
アンケート
*
靈氣を知っている
靈氣を取得している
靈氣を知らない
ワーク方法
*
対面 福岡
遠隔 電話
遠隔 スカイプ
ご希望日時(第一希望)
ご希望日時(第二希望)
ご希望日時(第三希望)
お支払方法
*
ゆうちょ銀行
楽天銀行
みずほ銀行
PayPal(クレジットカード)
お振込予定日
*
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
メッセージ
利用規約に同意する
*
HPのTOPページにある
利用規約・注意事項に同意した方のみ
お申込みください
お客様の個人情報を守るためにSSLという暗号化通信を採用しております
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
*
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ