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静岡県立こども病院オンライン問診票 ver1.0

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1 情報入力
2 内容確認
3 完了
来院者の方あるいは同居家族について下記に回答をおねがいします。
1)〜4)に該当された方は受診前にご相談ください。
患者さんのお名前必須

同一日に兄弟・家族で受診の際は1家族1回で結構です。
保護者のお名前必須
診察券番号必須

初診の方は99999999を入力してください
ハイフンは不要です
メールアドレス必須
(1) 来院日を含め、この1週間以内に37.5℃以上の発熱がありましたか?必須
(2) 2週間以内に新型コロナウイルス感染症の方との接触がありましたか?必須
(3) 2週間以内にクラスター発生施設を利用しましたか?必須
(4) 2週間以内に海外から帰国しましたか?必須
(5) 患者さん本人あるいは同居家族の方にに現在当てはまる症状をすべてチェックしてください。必須
(6) 周囲で流行している感染症はありますか?

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