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発表申込みフォーム
（第12回関東磐越地区化学技術フォーラム）

登壇者所属・氏名 / Affiliation and Name必須
演題登録の締切は令和8年10月15日(木)です．講演プログラムは，原則本フォームでの入力情報に基づいて作成いたします．お間違えの無いようにお願いします．
所属 
氏名 
登壇者メールアドレス / E-mail Address必須

確認のため再入力してください
発表種別 / Presentation Type必須
発表者の区分 / Presenter Type必須

・優秀発表賞および優秀ポスター賞選考の際の参考と致しますので，発表者区分を選択してください．原則として大学院生および学生・生徒は全員が選考対象となります．予めご了承ください．
英文題目のみ登録する
I want to register English title only.必須

・和文題目を設定せず，英文題目のみを登録する場合は"Yes"のチェックボックスを選択してください．この項目をYesにする場合は，要旨や発表資料も英語表記でお願いします．
・If you wish to submit only an English title without a Japanese title, select the "Yes" check box. If you choose "Yes", please write the abstract in English.
発表題目 / 和文題目 Title in Japanese必須

・上付文字，下付文字，イタリック体などを利用する場合はhtmlタグで該当部分を囲んで指定してください．例えば<SUP>上付文字にする部分</SUP>，<SUB>下付文字にする部分</SUB>，<I>イタリック体にする部分</I> など，HTMLタグ形式に準じて記述してください．タグは半角文字でお願いします．
発表題目 / 英文題目 Title in English必須
発表者所属および氏名(日本語) / Affiliation and Name of Presenters (Japanese)必須

・括弧内に所属を，続いて氏名を記入してください．所属が複数にわたる場合は，各々番号を振り発表者と対応させてください（所属が1つの場合は番号不要）．
・高等専門学校は高専と省略してください．国立研究開発法人，独立行政法人等の法人格の表記は不要です．民間企業の場合の法人格表記法は適宜ご判断ください．
・所属番号を氏名の前に記入してください(所属が単一の場合は番号不要)．また，発表者の氏名の前に○印を付けてください．海外の方の氏名の表記については適宜ご判断ください．
【記入例】（1福島高専，2小山高専，3群馬高専，4長岡技大院工，5株式会社ホーラム）○1磐城一男，2小山二郎，3前橋三男，4長岡四郎，5John Smith
発表者所属および氏名 (英字)/ Affiliation and Name of Presenters (English)必須
参加申し込み / Registration for Participation必須

上で入力いただいた登壇者メールアドレスが，実行委員会から直接連絡が可能な登壇者ご自身のものであれば『参加を申し込む』を選択することで申込みが同時に完了します．
（指導教員が代理で発表を申し込む場合など）上記のメールアドレスがご自身のものでない場合『別途参加登録をする』を選択し，参加登録フォームから手続きをお願いします．
備考欄 / Remarks

・連番発表の希望等，大会事務局への連絡事項がありましたら記入願います．
・既に登録した内容を修正する場合は，その旨をこの欄に記入の上，修正後の内容を再登録してください．