入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
【KEN STYLE】元自衛官の指圧マッサージ!予約お問い合わせフォーム
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
お名前
必須
姓
名
年齢
必須
20~24才
25~29才
30~34才
35~39才
40~44才
45~49才
50~54才
55~59才
60才以上
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
-
-
コースの選択
必須
120分ユッタリコース(出張のみ)
150分スランバーコース(出張のみ)
120分駅近ユッタリコース(個室有)
150分駅近スランバーコース(個室有)
【オプション】足ツボマッサージ(1,000円)
【オプション】前立腺マッサージ(無料)
【オプション】ソフト睾丸マッサージ(無料)
【オプション】乳首マッサージ(無料)
*駅近コースは深夜料金無し。
希望日時
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
15
30
45
分
*22時以降は深夜料金が加算になります。
*駅近コースは深夜料金はかかりません。
場所
必須
*自宅住所またはホテル名(ルームナンバー)
*駅近コースの場合は「駅近」と記入し【駅の選択】欄で選択をして下さい。
【駅の選択】
千葉駅
千葉みなと駅
稲毛海岸駅
成田駅
蘇我駅
津田沼駅
船橋駅
市川駅
海浜幕張駅
浦安駅
新浦安駅
妙典駅
新小岩駅
錦糸町駅(エリア外料金1,000円加算)
両国駅(エリア外料金1,000円加算)
西葛西駅(エリア外料金1,000円加算)
御徒町駅(エリア外料金1,000円加算)
上野駅(エリア外料金1,000円加算)
新宿駅(エリア外料金1,500円加算)
赤坂見附駅(エリア外料金1,500円加算)
新橋駅(エリア外料金1,500円加算)
その他(希望駅を要望欄にご記入下さい。)
*駅近コースを選択されたお客のみ、ご希望の駅をお選び下さい。
*複数選択可
*東京都・神奈川県等、営業エリア以外の出張コースは、スタッフの往復の実費交通費が加算になります。
【質問・要望など】
*地元割申請の場合はご記入下さい。
*地元割の詳細はこちら↓
https://zipstyle.net/entry59.html
トップへ戻る
内容確認画面へ
このフォームは「フォームズ」で作成されました。