入力内容保存／読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日：
【KEN STYLE】元自衛官の指圧マッサージ！予約お問い合わせフォーム
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
お名前
必須
姓
名
年齢
必須
20～24才
25～29才
30～34才
35～39才
40～44才
45～49才
50～54才
55～59才
60才以上
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
-
-
コースの選択
必須
120分ﾕｯﾀﾘｺｰｽ（出張のみ）＊ｵﾌﾟｼｮﾝ・ｽﾀｯﾌ全裸不可。
130分ﾕｯﾀﾘαｺｰｽ（出張のみ）
150分ｽﾗﾝﾊﾞｰｺｰｽ（出張のみ）
130分駅近ﾎﾞﾃﾞｨｹｱｺｰｽ（個室有）
150分駅近ｽﾗﾝﾊﾞｰｺｰｽ（個室有）
【ｵﾌﾟｼｮﾝ】足ﾂﾎﾞﾏｯｻｰｼﾞ（1,000円）
【ｵﾌﾟｼｮﾝ】前立腺ﾏｯｻｰｼﾞ（無料）
【ｵﾌﾟｼｮﾝ】ｿﾌﾄ睾丸ﾏｯｻｰｼﾞ（無料）
＊ｽﾀｯﾌ全裸施術とｵﾌﾟｼｮﾝは、130分以上のｺｰｽのみ可能。
＊駅近ｺｰｽは深夜料金無し。
希望日時
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
15
30
45
分
＊22時以降は深夜料金が加算になります。
＊駅近ｺｰｽは深夜料金はかかりません。
場所
必須
＊自宅住所またはホテル名（ﾙｰﾑﾅﾝﾊﾞｰ）
＊駅近コースの場合は「駅近」と記入し【駅の選択】欄で選択をして下さい。
【駅の選択】
千葉駅
千葉みなと駅
稲毛海岸駅
成田駅
蘇我駅
津田沼駅
船橋駅
市川駅
海浜幕張駅
浦安駅
新浦安駅
妙典駅
新小岩駅
錦糸町駅（ｴﾘｱ外料金1,000円加算）
両国駅（ｴﾘｱ外料金1,000円加算）
西葛西駅（ｴﾘｱ外料金1,000円加算）
御徒町駅（ｴﾘｱ外料金1,000円加算）
上野駅（ｴﾘｱ外料金1,000円加算）
新宿駅（ｴﾘｱ外料金1,500円加算）
赤坂見附駅（ｴﾘｱ外料金1,500円加算）
新橋駅（ｴﾘｱ外料金1,500円加算）
その他（希望駅を要望欄にご記入下さい。）
＊駅近ｺｰｽを選択されたお客のみ、ご希望の駅をお選び下さい。
＊複数選択可
＊東京都・神奈川県等、営業ｴﾘｱ以外の出張ｺｰｽは、ｽﾀｯﾌの往復の実費交通費が加算になります。（新小岩駅は除く）
【お支払い方法】
必須
現金
クレジットカード（VISA・Master・楽天 ）
電子マネー（Suica・PASMO・Edy・nanaco・WAON）
スマホ決済（楽天Pay）
スマホ決済（PayPay）
スマホ決済（auPay)
＊ご利用当日に施術担当スタッフが決済致します。
【質問・要望など】
＊地元割申請の場合はご記入下さい。
＊地元割の詳細はこちら↓
https://zipstyle.net/entry59.html
トップへ戻る
内容確認画面へ
このフォームは「フォームズ」で作成されました。
