【黒瀬農舎】業務用米(無農薬・減農薬)お問い合わせフォーム
1 入力画面
2
3 内容確認
4 完了
お問い合わせ内容
ご希望の内容をお選び下さい。(複数選択可)
資料請求
見積り
サンプル
質問(お問い合わせ)
その他
※質問(お問い合わせ)、その他の場合は内容を備考欄にご記入下さい。
貴社・貴店の情報をご記入下さい。
社名・店舗名
必須
業態
必須
飲食店
惣菜・中食
小売店(スーパー・自然食品店など)
食品加工業
その他
その他の場合はこちらにご記入下さい。
役職
ご担当者名
必須
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
【番地や建物名の記入モレにご注意下さい!!】
メールアドレス
必須
電話番号
必須
-
-
検討中のお米・商品に関してお聞かせ下さい。
ご購入を検討中の商品
必須
購入をご検討中の商品を選択下さい。(複数選択可)
無農薬あきたこまち 白米
無農薬あきたこまち 玄米
無農薬あきたこまち 胚芽米
減農薬あきたこまち 白米
減農薬あきたこまち 玄米
加工品
その他
その他の場合はこちらにご記入下さい。
月の利用量
現在の販売量・使用量から見込まれる量をご記入下さい。
※見積り、サンプルをご希望の際は必ずご記入下さい。
例:月30kg、年間500kg、加工用に年1回1トン、店舗での利用50kg/月・物販で30kg/月、など
お問い合わせ内容
お問い合わせや質問、ご要望などあればご記入下さい。
よろしければアンケートにご回答下さい。
興味を持った理由
安全性
美味しそう
価格が安そう
産地・生産者直送
安定供給
少量出荷が可能
短納期
生産者の活動が見える
チラシ(通信)やPOPの提供
その他
その他の場合、もしくは具体的にご興味のある商品があればこちらにご記入下さい。
黒瀬農舎を知った理由
黒瀬農舎を知った理由を教えて下さい。
インターネット検索
Facebook/twitter
友人・知人から聞いて
テレビ・新聞・雑誌など
その他
その他の場合は下にお書き下さい。
ご要望
黒瀬農舎やお米の生産者・販売者に対して求めるものがあればご記入下さい。
次へ ❯❯