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領収証発行依頼フォーム

お支払いいただいたサービスの領収証（pdf）をメールで送付いたします。
大変お手数ですが、下記の項目を弊社までお知らせいただければと存じます。

ご不明点に関しては、依頼フォーム下部の「弊社への連絡事項」にご記載いただくか、
お問い合わせページからお問い合わせください。

（ *=必須項目）
＜領収証について＞
お申し込みサービス名＊

※以下の団体の領収証発行はこちらでは受付できません。
　・日本病院会（診療情報管理士 通信教育など）
　・遺伝カウンセリング学会（アドバンストセミナーなど）
　・都道府県看護協会主催の医療安全管理者養成研修
　ご希望の場合は各主催団体へお問い合わせください。
お申し込みサービス名
（「その他」を選択された場合はご入力ください）
サービスでご利用のeラーニングログインＩＤ
（複数の場合は任意のもの１つ）
お支払い日（例：2000年１月１日）＊
お支払い金額
 円  
領収証の宛先名
（領収証に記載される宛名。正式な会社名や氏名を記載ください）＊
領収証に記載する品目名

※品目は「受講料」として発行しますが、それ以外をご希望の場合はご入力ください
＜領収証の送付先について＞
※メールアドレスに誤りがある場合、郵送にて領収証を発送いたしますので、ご住所の入力をお願いいたします
住所＊
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
宛名
（個人名か、施設名か、施設名の場合は正式名称で　※法人名、部署名をお忘れなく）＊
メールアドレス＊

確認用
電話番号＊
 -  - 
＜今 ご入力いただいている方について＞
氏名１（苗字）＊
氏名２（名前）＊
氏名カナ1（苗字）＊
氏名カナ2（名前）＊
所属施設名＊
今ご入力いただいている方の連絡先＊
メールアドレス

確認用
電話番号
 -  - 
住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
＜お申し込みいただいた方について＞
お申し込みいただいた方＊
氏名１（苗字）
氏名２（名前）
電話番号
 -  - 
住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
＜その他＞
弊社への連絡事項
個人情報の取り扱い＊
個人情報の取り扱いに同意する場合はチェックをして下さい