入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
利き脳特別講座 6期専用申込フォーム
必須項目にご記入の上、こちらからお申し込み下さい。
フリガナ
必須
セイ
メイ
お名前
必須
姓
名
脳タイプをチェックしてください
必須
勇タイプ(左脳in、右脳out)
誠タイプ(左脳in、左脳out)
義タイプ(右脳in、右脳out)
礼タイプ(右脳in、左脳out)
会社名又は県庁所在地
必須
保険の皆様は支社名でお願いします。
メールアドレス
必須
確認用
携帯電話
必須
-
-
日程選択
*全日程の参加可能です。
*各回最低
1つ
は選択して下さい。
Step1
どの時間帯かを選んでください。
必須
8月01日(月)21時10分〜24時
8月02日(火)13時〜16時
8月09日(火)18時〜21時
Step2
どの時間帯かを選んでください。
必須
8月08日(月)21時10分〜24時
8月09日(火)13時〜16時
8月09日(火)18時〜21時
Step3
どの時間帯かを選んでください。
必須
8月15日(月)21時10分〜24時
8月16日(火)13時〜16時
8月16日(火)18時〜21時
Step4
どの時間帯かを選んでください。
必須
8月22日(月)21時10分〜24時
8月23日(火)13時〜16時
8月23日(火)18時〜21時
表示は内税で表示されています。申込に人数をご記入ください。 最低[1]人となります。
分割払いはありませんので、カード会社にお問い合わせいただき「後から分割」をお願いいたします。
また、途中解約の場合は返金致しません。
必須
商品名
単価
申込
小計
一括払い 40,000 銀行振込
40,000円
人
円
一括払い 40,000 カード払い
40,000円
人
円
再受講 10,000 銀行振込
10,000円
人
円
再受講 10,000 カード払い
10,000円
人
円
[消費税10%(内税)]
円
[合計]
円
参加目的・課題をお書きください。
必須
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ