入力内容保存/読込

金山媛・金の扉 お申込みフォーム

【金山媛・金の扉】
お申し込みをいただき、ありがとうございます。
ご希望のメニューをお選びください。

ご入金が確認でき次第、伝授用テキスト、伝授用の石を送ります。

〈お支払い方法〉
銀行振込、PayPal、クレジットカード決済
*PayPal、クレジットカード決済の場合、事務手数料を頂戴いたします

*金山媛のエネルギー伝授には、条件がございます。
 お申込みをいただいても、ご縁がないと判断された場合は受付できません。
 その場合はご容赦くださいませ。必須
商品名
単価
注文数
小計
金山媛・金の扉の伝授
13,200円
お支払方法:[支払手数料]
[合計]
メールアドレス必須

確認用
携帯電話のメールアドレスにおいて、こちらのメールが届かないことが多発しています。
GmailやYahoo!など、PC用のアドレス推奨です。
お名前必須
フリガナ必須
ご住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

不達を防ぐため、マンション名までご記入ください
お電話番号必須
 -  - 
レターパックで発送するときに使用します
Facebookアカウント名必須
Facebookに登録しているお名前、もしくはプロフィールページのURLをお知らせください
Facebookアカウントをお持ちでない場合は「なし」とご記入ください

SNSアカウント名
Instagram、X(旧Twitter)をお持ちでしたらご入力をお願いします。(どちらかも明記)
エネルギーを受け取るために、以下の項目に当てはまるか、教えてください。必須
金山媛とご縁無しと判定される場合があることを了承していただけますか?必須
ご質問・メッセージ
自分がしていることが当てはまるか?など、ご質問がありましたら、こちらに記入してください。
このたびは、【金山媛・金の扉】にお申込いただきまして、誠にありがとうございます。

下記注意事項に同意のうえ、お申込をお願いいたします。

<注意事項>
★携帯電話のメールアドレスにおいて、こちらからのメールが届かないことが多発しています。
GmailやYahoo!などのフリーメール、プロバイダのアドレスでのお申込をおすすめいたします。

★お申込み後に自動返信メールが届きます。
振込先なども記載してますので、
必ず@gmail.comを受信できるように、ドメイン受信設定設定をお願いいたします。

<キャンセルについて>
伝授可能な場合は、キャンセル不可とさせていただきます。

★無断キャンセルされた場合は、どのような理由でも、キャンセル料100%発生します。
また今後のサービス提供をお断りいたします。
上記事項に同意しますか?必須