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摂食障害良り身近cafe『月一相談』申し込み、問い合わせフォーム。
【※申し込み前に必ずお読みください※】
○こちらは、『摂食障害当事者様』及び家族様と“摂食障害良り身近cafe”代表の鈴木が【1対1(1家族)】でお話をする事を基本と致します。プライバシー保護(他の相談者との対面予防)、より相談者様に寄り添う為に、申し込みフォームに必要事項の記入をお願い致します。
○こちらにご記入頂きました情報は、相談時間内のみで使用致します。
守秘義務を守り、第三者に情報および内容を開示する事はありません。
(ただし、個人と特定されない(名前、性別等伏せた状態で)よう考慮した上で、実例として記事にさせて頂く場合がございます。)
○代表自身の摂食障害経験の元、お話をお伺いしたり、アドバイスをする事は出来ますが、『治す方法や治療』をお伝えする事は出来ません。予めご了承ください。
○専門機関、自助グループ等の個人的斡旋及び勧誘は行いません。
○『相談した事で悪化した、相談しなければ良かった』等が生じた場合でも、当方での責任は負いかねます。
○相談時間は基本『最長45分間』とします。それ以上の時間を希望される方は、申し込みフォームより事前にお伝え下さい。
お名前(ふりがな)
必須
性別
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男性
女性
年齢
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当事者様の年齢を記入。
電話番号
必須
-
-
当日、繋がる番号。
メールアドレス
確認用
やり取りの可能なもの。
相談日時
必須
3月30日(土)
NEW 4月14日(日)
バランスボールレッスン(日時相談)
希望時間帯があれば、メッセージ欄よりお伝え下さい。
摂食障害の種類
(複数選択可)
必須
拒食症(体重減、下剤乱用等)
過食症(嘔吐、チューイング、下剤乱用等)
どちらとも言えない
どちらかわからない
メッセージ
(摂食障害発症歴等)
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