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[2024-実務見学実習]令和６年度　実務研修　見学実習　実習指導者説明会
申し込みフォーム

実務研修　見学実習　実習指導者説明会
令和７年２月２８日（金）
＜昼の部＞　１４：００～１５：４０
＜夜の部＞　１７：３０～１９：１０
※１つの事業所から複数の参加申し込みができます。（最大５名まで）
※参加者が６名以上になる場合には、改めて、新たな申込フォームからお申込み下さい。
申込日必須
西暦  年  月  日 
受講コース必須
事業所情報
事業所法人名
事業所名称必須
事業所管理者名
事業所メールアドレス必須
資料などの送付先メールアドレスとなります

確認用
一つの事業所で複数のＰＣなどを使用して参加される場合には、代表者の方が、事務局から送付されたメールを転送するなどして共有して下さい
事業所ＴＥＬ必須
説明会当日の緊急連絡先となります

ﾊｲﾌﾝ（-）の入力は不要です
→例　012345678
参加者情報
※１度の申込みで５名までの参加申込ができます
参加者１必須
氏名（フルネーム）
姓 
名 

主任介護支援専門員資格の有無
参加者２
氏名（フルネーム）
姓 
名 

主任介護支援専門員資格の有無
参加者３
氏名（フルネーム）
姓 
名 

主任介護支援専門員資格の有無
参加者４
氏名（フルネーム）
姓 
名 

主任介護支援専門員資格の有無
参加者５
氏名（フルネーム）
姓 
名 

主任介護支援専門員資格の有無
事前アンケート
※事業所としてご回答下さい
過去の実習指導者説明会参加の有無
該当項目に✓を入れて下さい
過去の事業所における見学実習の受け入れ実績
該当項目に✓を入れて下さい
現在の実習指導者（主任介護支援専門員）の状況
該当項目に✓を入れて下さい
見学実習受け入れにあたっての事前質問事項

見学実習受け入れにあたって不安や疑問に感じていることがあればご記入下さい
［事務局記入欄］※申込者の方は、記入の必要はありません。
事務局入力チェック
備考