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【LOST CLINIC】お問い合わせ

■宛先
only@lostclinic.info
※フォームを利用されない場合などは、上記メアドへお送りください
※2018/12/30付で問い合わせ先メアドを統一しました

■本人確認の必要のある場合
サークル名修正（誤字など）、メールアドレス変更、住所変更、名義変更──といった場合は、以下を本文内に添えてください
①お申込者名（ご本名）
②サークル名
③ご住所
④お申込時のメールアドレス（変更する場合は、新旧ともに明記）
⑤緊急連絡先（携帯番号可）

■注意
●PCより返信します。携帯電話の方は、PCからのメールを受信可能に設定しておいてください（以下フォームからの問い合わせの場合、控えメールが届きます）
●返信は3日から1週間以内に行います
●送信から1週間たっても返信のない場合は、お手数ですが、再度お問い合わせください
●迷惑フォルダに振り分けられていることがありますので、ご確認の上お問い合わせください
該当イベント必須
質問内容必須

※申込後の住所変更は、「サークル参加について（申込後）」を選択後、新旧のご住所をご記入ください
ご本名必須
姓 
名 
メールアドレス必須

確認用
※キャリアメール（docomo、au、SoftBank等）は、PCメールを弾く設定になっていることがあります
※PCメールからの返信となりますので、【@lostclinic.info】ドメインの受信許可をお願いします
TwitterID
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URL
メッセージ
本人確認事項必須
本人確認のため、お申込時にご申告いただいた以下5点をお知らせください
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①お申込者名（ご本名）
②サークル名
③ご住所
④お申込時のメールアドレス（変更する場合は、新旧ともに明記）
⑤緊急連絡先（携帯番号可）
住所変更の場合
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

※転居した場合、新住所をお知らせください
添付ファイル
4Mバイトまで 複数ファイルを送るには
※複数の添付画像がある場合は、ファイルをひとつのフォルダに入れ、圧縮して添付してください（合計2MBまで）