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第57回山形JPTECプロバイダーコース 【受講申し込み】

●開催日時 令和元年9月15日(日)9:00~17:30(予定)
●開催場所 日本海総合病院
      山形県酒田市あきほ町30番地
●コースCMD 緑川 新一(日本海総合病院)
●コース世話人 緑川 新一(日本海総合病院)
        池田  聡(酒田地区広域行政組合消防本部)
●コース受講料 12,000円
         (受講料、JPTECプロバイダー認定料込み)
●不明な点は下記担当者まで問い合わせ願います。
    ・CC :池田 聡 TEL:090-7330-9183
    ・ACC:高橋 浩太 TEL:090-1492-8216


※『必須』の項目は、必ず入力してください。
※このフォーム入力後に登録いただいたアドレス宛に自動返信されます。もし自動返信メールが届かない場合は誤入力が考えられますので、その際はCC・ACCに連絡ください。
氏名(漢字)必須
姓 
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漢字で入力してください。
【例】酒田 太郎
氏名(カタカナ)必須
姓 
名 

※半角カタカナで入力してください。
【例】サカタ タロウ
氏名(ローマ字)必須
姓 
名 

※半角大文字、ヘボン式で入力してください。
【例】SAKATA TARO
生年月日必須
西暦  年  月  日 
※西暦で入力してください。
性別必須
医療資格等必須

※該当するものを選択してください。

※その他を選択した方は入力してください。
所属都道府県必須

※所属のある都道府県を選択してください。
所属名称必須

※本部、病院、学校等の名称を入力してください。
【例】酒田地区広域行政組合消防本部
勤務先必須

※勤務先を入力してください。
勤務先住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

※数字は半角で入力してください。
【例】山形県酒田市千石町一丁目1-1
自宅住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

※数字は半角で入力してください。
【例】山形県酒田市本町一丁目1-1
自宅電話番号必須
 -  - 
※半角数字で入力してください。
【例】0000-00-0000
連絡先電話番号必須
 -  - 
※携帯電話等、緊急時に連絡がとれるものを入力してください。
E-Mail アドレス必須

確認用
※入力したアドレス宛てに受講者メーリングリストの招待を行います。
※携帯のアドレスは受け付け出来ません。
受講資格必須

※下記を参照し、該当するものを選択してください。

(1)消防吏員
(2)消防吏員以外の救急救命士
(3)医師
(4)歯科医師(救命救急センター又は救急病院の救急部門に属する者に限る。)
(5)看護師及び准看護師
(6)診療放射線技師、臨床検査技師及び薬剤師で救命救急センター又は災害拠点病院に勤務し、災害派遣業務に従事する者
(7)警察官、海上保安官及び陸上自衛隊、海上自衛隊又は航空自衛隊の自衛官で救急業務、救助業務又は災害医療派遣業務に従事する者
(8)救急救命士法第34条第1号から第3号までの規定に基づき、救急救命士の受験資格を得ることができる学校若しくは救急救命士養成所、大学医学部又は看護学部及び看護学校(准看護学校を含む)の学生又は生徒で最終学年に属している者
その他

※何でも結構ですので、ご記入ください。