入力内容保存/読込

心屋塾オープンカウンセリングお申込みフォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
心屋塾オープンカウンセリングへのお申込みありがとうございます。

「悩んでいる人をひとりにしない」をコンセプトに
無料で行っているグループカウンセリングです。

【日時】1月19日(日) 10:00~12:00(10分前に開場いたします)

【場所】草津市立まちづくりセンター 304会議室
    滋賀県草津市西大路町9番6号
http://www.kusatsu-machisen.net/access/
    JR草津駅西口から琵琶湖方面に直進 約200m

【担当】megu

下記の項目にご入力いただき、内容確認画面で確認後、送信して下さい。
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
セイ 
メイ 
メールアドレス必須

確認用
お申し込み後すぐに自動返信メールが送られますので【 @gmail.com 】からのメールが受信できるように設定をお願いします。
万が一自動返信メールが届かない場合は、お手数ですが
【megushiopen@gmail.com】までご連絡ください。
電話番号必須
 -  - 
※緊急連絡用です
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

ひやかし防止のためにご入力いただいています。
郵便物を送ったり、流出するようなことはございません。
メッセージ

ご相談内容・参加動機などをご記入下さい。
簡単にでけっこうです。
その他メッセージなどもここをご利用下さい。
義援金(お気持ち金)のご協力をお願いできますか?必須