入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
1 ご利用に際してのお願い
2 お客さま情報等の入力
3 入力内容の確認
4 送信・完了
ご利用に際してのお願い(ご注意)
以下の内容をご確認のうえ、よろしければ画面下部の「同意する」をチェックし、「次へ」をクリックしてください。
●
この「お問い合わせフォーム」は、「耳や言葉の不自由なお客さま(ご本人)」専用のメールによるお問い合わせフォームです。
「耳や言葉の不自由なお客さま(ご本人)」以外のお客さまからのお問い合わせは、メールでは承っておりません。弊社お問い合わせ先、または取扱い代理店にご連絡ください。(弊社お問い合わせ先:
こちら
)
●
お問い合わせへの弊社からのご回答は、メールで翌営業日以降の平日午前9時~午後6時とさせていただきます。
なお、お問い合わせの内容によっては、ご回答にお時間(数日)をいただく場合がございます。
●
お問い合わせの内容によりましては、取扱い代理店または弊社担当部署からご連絡させていただく場合がございます。
●
お問い合わせの内容は、「お問い合わせフォーム」 の「内容」欄にご入力ください。
●
情報セキュリティ対策のため、添付ファイル、およびURL(ハイパーリンク)はご送付いただいても開けることができません。
●
お問い合わせの内容によりましては、ご回答いたしかねる場合がございます。あらかじめご了承ください。
●
弊社から送信するメールは、いただいたお問い合わせに対してお客さまにご回答するものです。送信したメールの一部または全部を転載したり、その他の目的で使用されることは固くお断りいたします。
●
弊社の
プライバシーポリシー(個人情報保護に関する基本方針)
に基づき、必要な範囲で利用させていただくことがあります。
●
本サイトでは、お客さまのプライバシー保護のため、SSL暗号化通信を使用しております。
同意する
お問い合わせフォーム
必須項目はすべて入力いただき、
「内容確認画面へ」
ボタンをクリックしてください。
弊社保険加入の有無
必須
あり
なし
不明
保険加入先代理店(管理会社)
必須
※代理店(管理会社)が不明の場合は、「不明」とご入力ください
(全角)
お問い合わせ内容
必須
※1500文字以内でご入力ください。
0
文字
お名前(漢字・全角)
必須
(姓)
(名)
お名前(カナ・全角)
必須
(姓)
(名)
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
生まれ
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
物件・建物名/階数/部屋番号など
メールアドレス
必須
確認用(同じものを入力)
※メールアドレスが誤っている場合、回答をお送りすることができなくなりますので、ご注意ください。
※ドメイン指定受信設定をしている場合は、「@zkssi.co.jp」が受信できるように設定してください。
次へ ❯❯
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
月
火
水
木
金
土
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
1
2
3
4
5
6
7
8