マルタ語学留学お申し込みフォーム
マルタプログラムお申込みフォーム
1.下記に必要事項を入力いただき送信してください。記入漏れがありますとお手続きが遅れることがあります。
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2.参加申込フォームの送信後、3日以内(土日祝は除く)にお申込金の22,000円(プログラム費用の一部金、消費税込み)をお振り込みください。
三井住友銀行 新大阪支店 普通預金口座3781412
口座名義:シーイーシージャパンネットワーク株式会社
お振込の確認ができない場合は、申し込みは成立いたしません、ご注意ください。
※お申込金はプログラムの費用の一部金です。
※ご参加の際には、当社の「参加規約 」および「個人情報取扱規定」を必ずお読みいただき、ご理解のうえお申し込みください。
※自動返信メールが届かない場合は、迷惑フォルダや受信設定を確認してください。
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3.弊社にて申し込みフォームとお申込み金の確認ができ次第、お申し込み成立とさせていただきます。弊社メールアドレスinfo@cecj.netより、お手続きに関する詳しいご案内を差し上げます。
※未成年者の方は、保護者の方からの同意が必要になります。おって参加同意書のご案内を差し上げます。
★パスポートの残存期間が6ヶ月以上あること、査証欄の余白が連続3ページ以上あることをご確認下さい。
★直近半年以内、又はご出発までにシュンゲン国への渡航予定のある方は必ずご相談ください。
★ご友人同士、親子参加など2名以上でお申込みされる場合は、それぞれのお申込みフォームとお申込み金が必要になります。備考欄にどなたとご参加いただくかお名前を明記ください。
希望プログラムの選択
必須
マルタ語学留学プログラム(申込金22,000円)
申込金はプログラム費用の一部です。残金は後日請求書をお送りします。
お名前
必須
ふりがな
必須
パスポート情報
必須
プログラム参加期間+6ヶ月以上の有効期限がある。
無いので申請します。
現在申請(更新)中
パスポート記載の英字名
必須
※重要:パスポート通りに記入ください。申請中の方は、申請予定の英字名 をお知らせ頂くとともに、その旨記入ください(例:JAPAN HANAKO(申請中)。
パスポートの画像
4Mバイトまで
複数ファイルを送るには
*パスポートの画像をお送りください。
お送りいただいた方は、次の項目の入力は不要です。
パスポート番号
画像をお送りいただく方は記入不要
パスポートの有効期限
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日
必ず渡航予定期間+6か月の有効期限があることをご確認ください。
過去半年間の渡航歴をすべてお知らせください。
例:フランス 2019年10月に約1週間
※ご出発までにヨーロッパ方面へご旅行予定のある方も必ずその旨お知らせください。
コロナワクチン接種回数
必須
未接種
2回接種済で14日以上経過
3回以上接種
住所
必須
〒
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宮城県
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岡山県
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山口県
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香川県
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大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号(自宅)
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携帯電話番号
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生年月日
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日
年齢
必須
*お申し込み時点で未成年の方は親御様より、後ほどご案内の「プログラム参加の同意書」を頂いてください。
性別
必須
女性
男性
メールアドレス
必須
確認用
一部書類をメール添付にてお送りしますので必ずご記入ください。自動返信メールが届かない場合は、迷惑メールフォルダや設定をご確認ください。
航空券手配に関して
必須
ご自身で旅行会社やWEBなどからの購入希望
CECが代行して旅行会社に依頼
*ご自身にて航空券手配をされる方は必ずご購入前にそのフライトスケジュールを往復共にお知らせ、ご相談ください。ご相談無しに手配された場合、空港送迎の手配が出来かねる場合がございますので、ご注意下さい。
ご出発希望空港
(複数選択可)
千歳空港
成田空港
羽田空港
セントレア空港
関西空港
福岡空港
マルタの学校は毎週月曜日コース開始ですが、滞在先に関しては週の途中から受け入れ可能な場合もあります。
日本からの出発希望日
必須
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日
早くていつの出発が可能かお日にちをお知らせください。
ご帰国希望日
必須
西暦
年
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日
遅くともいつまでにご帰国の必要がおありか、お日にちをご記入ください。
参加希望週数
必須
1週間
2週間
3週間
その他
コース〇週間+ご旅行、観光目的で何泊か滞在先のみ延長希望の方はその旨備考欄にご記入ください。
渡航中の緊急連絡先名前(続柄)、住所、電話番号等
必須
住所が自宅と同じ場合には「同上」と記入ください。
海外保険加入に関して
必須
ご自身手配希望
海外保険案内パンフレットを希望
CECでは大手保険会社の海外保険をご案内しています。
タバコを吸いますか?(ホームステイのお宅では禁煙)
必須
はい
いいえ
持病(アレルギー等)がある場合、その詳細をお知らせください。
必須
備考欄 CECへの連絡事項など
ご友人同士でお申し込みの方は友人のお名前をお知らせください。
一部の必要書類をメール添付(WordやPDF)にてお送りしていますが、ご覧になることできますか?
必須
はい
いいえ
不明
参加規約を確認していただいていますか。
必須
はい
プログラム参加規約、個人情報保護の規定などをご参照の上、お申し込みください。
参加規約と個人情報保護の規定は下記からご覧いただけます。
http://www.cecj.net/mobile/service/condition.html
http://www.cecj.net/mobile/service/privacy.html
内容確認画面へ