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30分レッスンモニター申込フォーム

レッスンの様子を撮影し、その画像や動画を川嶋のウェブサイト等で使用してもよい必須
撮影者として女性1名が帯同致します
お名前必須
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家族やグループでお申込みの場合、代表者様の氏名をお願い致します
フリガナ必須
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ご希望のレッスン日(複数選択可)必須
複数選択いただけますが、その中から1日だけ、こちらで選ばせていただきますのでご注意ください
ご希望のレッスン時間帯必須
例:14:00~14:30

希望レッスン日が複数の場合、各日ごとに書いてください
例:6/19 13:00~13:30、6/20 17:30~18:00
ご希望のレッスン形式必須
受講者の年齢(年代)必須

複数人でお申込みの場合、全員分をお願い致します
ご希望のレッスン場所(最寄り駅)必須
ご自宅の場合は、「自宅」と入力した上で、最寄り駅も記載してください
ご希望のレッスン内容必須

例:空手
ご希望のお支払い方法必須
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川嶋から緊急の連絡が行く場合がありますので、すぐに確認できるアドレスをご記入ください

確認用
martialarts.karatedo@gmail.comからの受け取り許可設定を、忘れずにお願い致します
メッセージ
レッスンに対する希望などありましたらご記入ください