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2月21日~22日 えちご冬の冒険キャンプ

ご予約ありがとうございます。ご希望の内容をこちらにご入力ください。
※1名様ずつお申込みください。

なお、このイベントは参加費事前振込となります。
振込方法については別途郵送にてご案内いたします。

【キャンセル待ちについて】
定員に達した場合は、キャンセル待ちを若干受け付けます。
キャンセルがでた場合は、管理センター【℡0258-47-8001】よりご連絡をさせていただきます。
えちご冬の冒険キャンプ必須
日程
参加者数
小計
2/21(土)~2/22(日)
17,000円
残り:29名
[合計]

保護者様必須
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電話番号必須
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住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

※ご郵送にて案内資料等をお送りさせていただきます
メールアドレス必須

確認用

お子様の現在の様子をお教えください。各質問には、スタッフの対応の仕方等できるだけ具体的に記述してください。なお、この調査票はキャンプスタッフのみが閲覧し、他に開示するものではありません。
ご参加される方のお名前必須
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フリガナ必須
姓 
名 
性別必須
学年必須
学年 
小学校名必須
  
顔写真必須
身長必須
 ㎝  
体重必須
 ㎏  
平熱必須
 ℃  
血液型必須
 型  
アレルギーがありますか必須
※ある(アレルギーの種類、食べ物、アレルギーが出た時の対応は?)
夜尿はありますか必須
※ある(何時頃、対応は?)
既往症はありますか??必須
※ある(どのような病気ですか?常備薬は?対応は?)
生理はありますか?必須
※ある(何日ごろ、生理痛は?)
※ない(キャンプ中に初潮が来る可能性は?)
対人関係について不安なことはありますか?必須
※ある(どのような)

キャンプに参加された動機やキャンプに期待すること等ご自由にお書きください。
その他、健康面や生活面で特に配慮してほしいことがありましたらお書きください。

緊急連絡先必須
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越後公園管理センターが主催するキャンプ企画に参加するにあたり、以下の事項に同意します。
①キャンプ企画の主旨・プログラム等を十分に理解し、参加の申込みをいたしました。
②天候および安全管理などの理由により、プログラムの内容が予告なく変更されることがあることを心得ています。
③キャンプ参加費用を2月7日(金)15:00までに支払うことに同意し、2月8日(土)以降のキャンセルについてはキャンセル料が発生することを了承いたします。
④自己の責任において生じた事故等に関して、主催者に対し一切の責任を追及いたしません。
⑤越後公園管理センターが加入している保険の補償範囲を超えるものについては、自己の責任において対応します。
⑥イベント開催中の映像・写真について、SNS・チラシ等への掲載権と肖像権は主催者に属します。
同意確認必須