入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
2月21日~22日 えちご冬の冒険キャンプ
ご予約ありがとうございます。ご希望の内容をこちらにご入力ください。
※1名様ずつお申込みください。
なお、このイベントは参加費事前振込となります。
振込方法については別途郵送にてご案内いたします。
【キャンセル待ちについて】
定員に達した場合は、キャンセル待ちを若干受け付けます。
キャンセルがでた場合は、管理センター【℡0258-47-8001】よりご連絡をさせていただきます。
えちご冬の冒険キャンプ
必須
日程
名
参加者数
小計
2/21(土)~2/22(日)
17,000円
1
名
残り:29名
円
[合計]
円
保護者様
必須
姓
名
電話番号
必須
-
-
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
※ご郵送にて案内資料等をお送りさせていただきます
メールアドレス
必須
確認用
お子様の現在の様子をお教えください。各質問には、スタッフの対応の仕方等できるだけ具体的に記述してください。なお、この調査票はキャンプスタッフのみが閲覧し、他に開示するものではありません。
ご参加される方のお名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
姓
名
性別
必須
男
女
学年
必須
学年
1年生
2年生
3年生
4年生
5年生
6年生
小学校名
必須
顔写真
必須
6Mバイトまで
複数ファイルを送るには
身長
必須
㎝
体重
必須
㎏
平熱
必須
℃
血液型
必須
型
アレルギーがありますか
必須
ある
ない
※ある(アレルギーの種類、食べ物、アレルギーが出た時の対応は?)
夜尿はありますか
必須
ある
ない
※ある(何時頃、対応は?)
既往症はありますか??
必須
ある
ない
※ある(どのような病気ですか?常備薬は?対応は?)
生理はありますか?
必須
ある
ない
※ある(何日ごろ、生理痛は?)
※ない(キャンプ中に初潮が来る可能性は?)
対人関係について不安なことはありますか?
必須
ある
ない
※ある(どのような)
キャンプに参加された動機やキャンプに期待すること等ご自由にお書きください。
その他、健康面や生活面で特に配慮してほしいことがありましたらお書きください。
緊急連絡先
必須
-
-
越後公園管理センターが主催するキャンプ企画に参加するにあたり、以下の事項に同意します。
①キャンプ企画の主旨・プログラム等を十分に理解し、参加の申込みをいたしました。
②天候および安全管理などの理由により、プログラムの内容が予告なく変更されることがあることを心得ています。
③キャンプ参加費用を2月7日(金)15:00までに支払うことに同意し、2月8日(土)以降のキャンセルについてはキャンセル料が発生することを了承いたします。
④自己の責任において生じた事故等に関して、主催者に対し一切の責任を追及いたしません。
⑤越後公園管理センターが加入している保険の補償範囲を超えるものについては、自己の責任において対応します。
⑥イベント開催中の映像・写真について、SNS・チラシ等への掲載権と肖像権は主催者に属します。
同意確認
必須
同意します
内容確認画面へ