S-5876・S-6285 変形性膝関節症 お申込みフォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了

■S-5876・S-6285 変形性膝関節症試験■


◆参加条件
・40~85歳の日本人男女
・BMI 34.9以下の方
・6ヵ月前から変形性膝関節症の診断や治療歴があり痛みが継続している方
 (薬手帳、診療記録等で証明できる方 ※3~5ヶ月前の方は要相談)
・自立歩行で通院できる方
・5年以内に悪性腫瘍の既往のない方
・保険証必須
・休薬期間3ヶ月(治験最終投薬~事前検診)
・貸出し用のタブレットタイプの電子機器で毎日電子日誌を入力できる方
・MRI検査を受けることができる方(体内にペースメーカーや金属が入ってる方はNG)
・痛風の現病・既往歴のない方
・メトホルミン、メトグルコ、バイアスピリンを服用していない方
※その他詳細な条件がございます。

◆実施場所
東京都豊島区(最寄り:目白駅)
東京都世田谷区(最寄り:下北沢駅)
東京都杉並区(最寄り:高円寺駅)
東京都清瀬市(最寄り:清瀬駅)
埼玉県所沢市(最寄り:狭山ヶ丘駅)
埼玉県所沢市(最寄り:新所沢駅)
熊本県山鹿市(最寄り:植木駅、山鹿バスセンター)
※いずれかお選び頂けます。

◆負担軽減費
事前検診:初診料+交通費2,000円
本試験 :通院ごとに10,000円

◆自己負担
診察料:約3,000~3,500円 + お薬代(1,000~2,000円)
※お薬代はドクター判断で発生する場合と発生しない場合がございます。

<試験日程>
※初回事前検診合格者のみ本試験参加となります

【事前検診】
平日 施設ごとに異なります
※週により受け付けできない曜日もございます。

【本試験】
約5ヶ月の間に約10回通院
※1~4週間間隔で通院いただきます。
は入力必須です。
通院希望施設をお選びください。

※複数選択可
※熊本県山鹿市の施設は、変形性膝関節症の紹介状または診断書が必須となります。
変形性膝関節症の診断を受けたことがありますか。
変形性膝関節症の治療を病院で受けたことがありますか。
現在、変形性膝関節症の治療のためにお薬を使用していますか。
使用中のお薬について教えてください。

例)2018年4月~ 湿布薬、飲み薬、注射剤等
変形性膝関節症の治療で、飲み薬(NSAIDs)を今まで使った事が無い方は、治験参加中に処方されることがありますがご了承いただけますか。
24週以内にヒアルロン酸など関節部に注射をしましたか。

※24週以内に注射をされたことがある方、今後注射する予定がある方はご参加いただけません。
変形性膝関節症の症状で当てはまるものをお選びください。

※複数選択可
※こわばり感→関節が固くなった感じ、腫れぼったく動かしにくい。
※骨棘→軟骨がすり減った部分を補うために作られる新しいトゲの様な骨
※40代の方は、上記のうちのどれかの症状がある方が対象です。
現在の膝の痛みの程度を教えてください。
「痛みがない状態」を「0」、「これ以上の痛みはないくらい痛い(これまで経験した一番強い痛み)」を「100」とした場合、現在の痛みは0~100の間の数値でいくつになりますか?
痛みの程度 
※例:0、50、90など
試験の期間中、電子端末を貸し出し電子日誌を付けて頂きますが、ご了承いただけますか。

※電子端末 →IPadの様なタブレットタイプのもので、文字入力は無く項目をタップして選択していく形
本試験で実施するMRI検査に伴い、下記の項目に該当するものをお答えください。

※複数選択可
※『特になし』以外にお選びいただいた項目によってはご参加いただけない場合がございます。
各施設の通院はすべて平日です。ご了承いただけますか。
直近の【治験】参加歴についてお選びください。
現在、他の治験への参加・申込みはありますか。
下記に該当する既往をすべてお選びください。

◆治療中・完治に関わらず選択して下さい
アレルギーについて
該当するものをすべてお選びください。

※複数選択可
献血状況について該当するものをお選びください。

※治験の事前検診、健康診断の採血は含みません
これまでに経験した大きなご病気・入院・手術歴などあればご記入下さい。

例)狭心症/2013年~経過観察中
例)胃がん/35歳/完治
現在、変形性膝関節症以外に治療中の病気、ケガ、服薬中のお薬やサプリメントなどあればご記入下さい。

例)マルチビタミン1日1錠
例)虫歯治療で歯科通院中
※点眼薬・湿布・塗り薬なども含みます
※メトホルミン、メトグルコ(糖尿薬)を服用している方はご参加いただけません。
ご自身に該当するものをお選びください。
有効期限内の健康保険証はお持ちですか。

お名前
姓 
名 
フリガナ
姓 
名 
生年月日
西暦  年  月  日 
性別
電話番号
 -  - 
こちらのお電話番号にご案内をさせて頂く場合がございます
メールアドレス

こちらのメールアドレスにご案内をさせて頂く場合がございます
住所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
身長
 cm  
体重
 kg  
右記に該当する項目はありますか?

複数選択可
※刺青タトゥーがある方や保険証がない方はご参加いただけません

【重要】
◇上記内容は事前に実施医療機関にお知らせします。
回答内容に申告漏れ、相違があった場合など、試験に参加できなくなったり、
負担軽減費が支払われない場合がございます。

◇参加直前に体調不良、薬物使用、その他参加除外基準に該当した場合は
試験に参加できず、負担軽減費が支払われない場合がございます。

◇試験参加時に遅刻、虚偽申告がある場合、交通費や負担軽減費は
原則お支払いいたしません。

◇医療施設・製薬メーカーの都合により、試験内容・試験日程変更や
中止になる場合がございます。その場合、負担軽減費のお支払いはございません。
上記内容に同意
いただけますか?
今回の治験では、診察料は自己負担となります(2,000~5,000円程度)。ご了承いただけますか。
お問合せ

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。