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つやまde恋して♪

必要事項をご記入の上、お申し込みください。
※記入内容に不備があった場合は正式登録できません。
お名前必須
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※男性のみキャンセル待ち
年齢必須
 才  
※男性:28~45歳くらい 女性:25~43歳くらい
※設定年齢を大幅に上回る方のお申し込みはご遠慮ください。
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

※必ず郵便物の届くご住所をご記入ください(マンション/アパート名)
※正しい住所が書かれていない場合、正式登録ができませんのでご注意ください。
電話番号必須
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※必ずご本人と連絡の取れる番号をご記入ください(固定電話不可)
メールアドレス必須

確認用
※登録確認メールが届きますので、アドレスの記入間違いにご注意ください。
職業必須

※参加者全員に配布するリストに記載されます。
趣味必須

※3つまで
同伴者必須
同伴者がいらっしゃる場合のみ(2名まで)以下に必要事項をご記入ください。
※チケット等は代表者様にのみ郵送致します。
同伴者【1】 氏名
姓 
名 
同伴者【1】 年齢
 才  
同伴者【1】 住所

市区町村名まででOK(例:岡山市北区/倉敷市/里庄町など)
同伴者【1】 職業
同伴者【1】 趣味

同伴者【2】 氏名
姓 
名 
同伴者【2】 年齢
 才  
同伴者【2】 住所

市区町村名まででOK(例:岡山市北区/倉敷市/里庄町など)
同伴者【2】 職業
同伴者【2】 趣味

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