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第17期BEC養成講座申し込みフォーム

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※お申込み前に必ず実施要綱をご確認ください。
第17期募集要項
https://www.cancernet.jp/wp-content/uploads/2021/06/bec17_bosyuyoukou.pdf
お名前必須

例)東京 花子
フリガナ必須

例)トウキョウ ハナコ
ローマ字表記(半角)
必須

例)Hanako Tokyo
※認定証に記載されますので、お間違いのないようご注意ください。
生年月日(西暦)必須

例)1975/3/3
職業(勤務先)
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以前にBEC・CIN養成講座を受講したことがありますか?必須
以前に受講されたことがある方は、受講された期をお書きください。
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上記質問で「その他」にチェックされた方は、よろしければ具体的にご記入ください。
ご紹介者がいる場合、紹介者のお名前をご記入ください(わかれば養成講座名と受講期もお願いします)
特にいない場合は、「なし」とご記入下さい。


例)東京花子さん(BEC3期)
例)なし
BEC養成講座の講師や、その他医療従事者からのご紹介がある方は、ご所属とお名前をフルネームでご記入ください。

例)昭和大学病院 中村清吾先生
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