第51回日本超音波検査学会学術集会
指定演題　諾否ご回答フォーム

事務局よりお送りしました依頼状について、ご回答をお願いいたします。
ご回答期限：2月24日（火）
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氏名・所属機関・部署名につきましては、今後、大会Webサイトならびにプログラム集に掲載いたしますので、正式名称をご入力ください。
■氏名（漢字）必須
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名 
■氏名（かな）必須
せい 
めい 
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■部署名必須
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市区町村
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■派遣依頼状（委嘱状）について必須

※「必要」な場合は、下記情報もご入力ください。
■指定フォーマットの有無

ご指定のフォーマットがある場合には、運営事務局へメールにてお送りください。
運営事務局：jss51@c-work.co.jp
■派遣依頼状に記載する
宛名・ご所属

例：●●大学●●部 所属長，●●病院 病院長　氏名（※）
※氏名が必要な場合は、氏名もご記入ください。
■派遣依頼状送付先
※派遣依頼状の送付先が、所属先住所と異なる場合は、
以下の欄にご入力ください。
■事務局への連絡事項

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