入力内容保存/読込

「助産師のいる子育てサロン」申込フォーム残り定員:14

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
こちらは福島県助産師会郡山会(郡山助産師会)の運営する子育てサロンの申込フォームです。
現在は、平成30年12月12日(水)開催分の申込を受付中です。
 時間:10:00~11:30(9:30受付開始)
 場所:郡山市桑野地域公民館(第1和室)
 内容:ベビーマッサージ
 対象:サロン当日に1か月健診後~満5か月まで
 参加費:無料

●すべての問い合わせ、連絡は以下のアドレスへメールでお願いいたします。
koriyama.mws@gmail.com
●定員に達しますとこの画面にアクセスできなくなりますので、画面の保存をお勧めします。

※お子様の安全のため、対象月齢を制限させて頂いております。対象外となられた方には申し訳ございません。
※予防接種後48時間が経過していない場合や、体調のすぐれないときはご参加いただけません。
※託児はございませんので、上のお子さんがいらっしゃる場合は預けてのご参加をお願いしております。
※使い慣れたオイルか保湿剤・飲み物・バスタオルを1枚ご持参ください。オイルを使用しない方は持参の必要はありません。
※自由に授乳等をしていただくため、ご家族の同伴はお断りしております。

お申込みの方は…
●必要項目を入力して申込ボタンを押してください。
 申込を受付けましたら折り返し自動返信メールをお届けしますので、こちらのメールの受信をもって受付完了とします。
 申込から3日以上経過してもメールが届かない場合には、お手数ですが再度こちらのフォームからご連絡をお願いいたします。(@docomoの方への注意事項はメール欄にて)
●受付は先着順となります。定員に達し次第、受付を終了とさせて頂きます。
●受付終了後にお申込み頂いた方には、折り返しメールにてお断りのご連絡を差し上げます。
●ご入力頂いた個人情報は当サロンの運営以外には利用いたしません。
お母さんのお名前必須
氏名(カナ) 
氏名(漢字) 
 様  
姓と名前の間にスペースを入力してください。
赤ちゃんのお名前
氏名(カナ) 
氏名(漢字) 
 ちゃん  
姓と名前の間にスペースを入力してください。
ご住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

※建物名があれば正確にご記入くださいm(_ _)m
電話番号(当日連絡先)
 -  - 
メールアドレス(確認用メール送付先)必須

確認用
※迷惑メールの設定をされている方は「@gmail.com」からのメールを受信出来るように設定をお願いいたします。
※「@docomo.ne.jp」のアドレスへのメールが届かないというケースが生じております。可能であればdocomo以外のアドレスや電話番号をお知らせください。
※docomoのアドレスを入力された方へは、確認ハガキの送付をもって受付とさせて頂きます。7日以上待っても届かない場合は再度ご連絡ください。
【申込終了後、フォームを再度表示して右上の定員カウンタが減っていれば受付出来ている可能性は高いです】
赤ちゃんの誕生日
  年  月  日 
当日の内容の参考にいたしますので、よろしければご記入ください。
サロンを知ったきっかけ(複数選択可)
質問・メッセージ