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宇野まゆ子のCrewDocks家族診断アドバイス

自分を立て直す癒しの心理カウンセラーの宇野まゆ子です(^^)

このたびは、CrewDocks家族診断アドバイスへのお申し込みをご検討して頂き、ありがとうございます。

本メニューは、女性のみとさせていただいております。ご了承ください。

下記のフォームに入力して、お申込みください。

ご連絡いただいてから、24時間以内に、ご返信をいたします(^-^)
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相談したい内容を簡単に
家族の氏名・続柄・誕生日(西暦)
2回目以降の方→過去に診断済の方の分は必要ありません。新しく診断してほしい人がいる場合は記入
(本人含めて6名まで)

①鈴木一郎(本人)1971年3月1日
②鈴木一美(妻)1973年6月15日
③鈴木太郎(長男)2001年9月30日
④鈴木花子(長女)2004年8月21日
⑤鈴木次郎(祖父)1948年1月15日
⑥鈴木はる(祖母)1949年2月3日

希望日程およびメッセージ必須

資料作成のため1週間後以降の日程で・・・希望の日にち、時間、曜日などご記入ください。私へのメッセージもこちらへ