入力内容保存／読込

2018年11月19日(月)
108本チャレンジ！練習会お申込み

【お申込み期間　2018.10.10 8時　～　10.14 20時】

108本チャレンジ！へのお申込みありがとうござます。
お申し込み前に、開催要項をご覧になり参加資格をご確認下さい。
お申込みをした方は資格を満たしている方で要項を全てご覧いただけたものとし受付させていただきます。

「必須」項目は全て打ち込みをお願いします。
（空欄がある場合エラーとなってしまい送信できません）
1.　お名前（フリガナ）必須
 様  
例）千葉太郎（チバタロウ）
2.　ニックネーム
（お申込み確認用）必須
 さん  
このニックネームはお申込みの状況を確認していただくためのものです。
ブログ・ＦＢ等でお知らせします。
（6文字以内、ひらがなorカタカナでお願いします　ローマ字と数字はNG）
3.　年齢必須
 歳  
4.　生年月日必須

例）昭和55年5月5日またはＳ55.5.5
打ち込みお願いします
5.　性別必須
6.　メールアドレス必須

確認用
ここに打ち込んでいただきましたメールアドレスに、パソコンから自動返信が届きます。
万が一、自動返信が届かない場合は、「489@chibachalle.com」からの受信可能な設定をしてからお申込みください。
7.　連絡先必須

1）本人の電話番号
2）本人以外の電話番号
3）本人以外の連絡先お名前と続柄

＊以下のように3つをご記入ください（例）
1）090-0000-0000
2）090-1111-1111
3）千葉太郎（父）
8.　ご希望のサークルタイムは？必須
9.　エントリータイム　（秒）必須
 秒  
50（25）ｍを何秒くらいで泳ぐ予定ですか？
タイムをお願いします。
10.　参加開始時間（集合出来る時間）必須

上記の4つの時間帯のみ、役員がカードお渡ししご入場が可能です。この時間以外はプールへの入場が出来ませんのでご注意ください。
11.　メッセージ
（何かありましたらお書きください）

こちらからの返信は自動返信のみで個別返信はございません
**************************************

【お申込みのこの後の流れ】

1.　このお申込み込フォームへ打ち込み＆送信
2.　自動返信を確認　
3.　指定の口座へご入金（締切…10月18日(木)14時まで）　
4.　10月22日の週にエントリーを千葉チャレ公式ブログに発表（予定）
　　お申込み状況（ニックネームとエントリータイム）を確認


108本チャレンジ！ ……3,500円（税込）　

どの時間帯から参加しても参加費は同額です

＊ご入金がない場合、お申込みはキャンセルとさせていただきます。
（入金締切日10月18日14時）