入力内容保存／読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日：
未保存
AjuCure式美容鍼灸コース予約フォーム
こちらからメッセージをお送りください。
お名前
必須
フリガナ
必須
携帯番号
必須
-
-
メールアドレス
必須
※ajucure@outlook.comより返信いたします。受信確認の際、迷惑メールBoxも必ずご確認ください
メニュー選択
必須
メニューを選択してください
ゴールドコース(全身治療＋美容鍼灸) 初診特典 13800
ゴールドコース(全身治療＋美容鍼灸) 20000
シルバーコース(美容鍼灸) 12000円
ブロンズコース(美顔鍼) 8000円
オプションメニュー
※オプションのみの選択不可(税抜価格)
クレイフットバス 800円
背中の吸玉(カッピング) 5500円
足の吸玉(カッピング) 4500円
腕の吸玉(カッピング) 2500円
お腹の吸玉(カッピング) 2500円
鍼灸治療(1部分) 4500円（背中は6000円）
美顔灸 3500円
予約日時
第一希望
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
30
分
予約日時
第二希望
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
30
分
メッセージ
AjuCureを何で知りましたか？
ホームーページ
Facebook
アメブロ(推し活が心の栄養～シズニSTAY鍼灸師aju～）
アメブロ（女性のための鍼灸師＠新宿）
インスタグラム
お友達の紹介
内容確認画面へ