入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
特別枠★星読みセッションお申込みフォーム
星読みセッションへのお申し込み、誠にありがとうございます。
今回たくさんの方にセッションを受けていただきたいため、
おひとり様一枠のご予約
とさせていただきます。
ご了承くださいませ。
フォーム入力後、自動で返信されるメールで、
今後の流れや振込先などをご案内しております。
携帯電話、Yahooメールなどのフリーメールからお申込みの方は
takaemi444@gmail.comからの受信設定をお願いいたします。
セッションは1枠30分です。
在庫なしは、ご予約済み枠となります。
必須
商品名
単価
注文数
小計
①2月3日(水)10:00-10:30 星読みセッション(30分)
10,000円
1
枠
在庫あり
円
②2月3日(水)10:30-11:00 星読みセッション(30分)
10,000円
1
枠
在庫あり
円
③2月3日(水)11:15-11:45 星読みセッション(30分)
10,000円
1
枠
在庫あり
円
④2月3日(水)11:45-12:15 星読みセッション(30分)
10,000円
1
枠
在庫あり
円
⑤2月3日(水)13:15-13:45 星読みセッション(30分)
10,000円
1
枠
在庫あり
円
⑥2月3日(水)13:45-14:15 星読みセッション(30分)
10,000円
在庫なし
円
⑦2月3日(水)14:30-15:00 星読みセッション(30分)
10,000円
1
枠
在庫あり
円
⑧2月3日(水)15:00-15:30 星読みセッション(30分)
10,000円
在庫なし
円
⑨2月3日(水)15:45-16:15 星読みセッション(30分)
10,000円
1
枠
在庫あり
円
⑩2月3日(水)16:15-16:45 星読みセッション(30分)
10,000円
1
枠
在庫あり
円
⑪2月3日(水)17:00-17:30 星読みセッション(30分)
10,000円
1
枠
在庫あり
円
⑫2月3日(水)17:30-18:00 星読みセッション(30分)
10,000円
在庫なし
円
⑬2月3日(水)21:00-21:30 星読みセッション(30分)
10,000円
在庫なし
円
⑭2月3日(水)21:30-22:00 星読みセッション(30分)
10,000円
在庫なし
円
⑮2月3日(水)22:15-22:45 星読みセッション(30分)
10,000円
在庫なし
円
お支払方法:
銀行振込み
[支払手数料]
円
[合計]
円
性別
必須
男性
女性
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
姓
名
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
必須
-
-
生まれ年
必須
西暦
年
お誕生日
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
出生時間
必須
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
分
生まれた時間は、母子手帳で確認したものを記載してください。
はっきりとわからない場合は、空欄のままにして、大体の時間を備考欄に記載してください。
出生地
必須
現在の居住地
必須
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
お申込みされた理由や相談内容を詳しくご記入ください。
夫婦の問題など、家族が関わる相談の場合は、お相手の方の生年月日、出生時間、出生地をお書きください。
また、結婚に関する内容であれば、いつから一緒に住み始めたのか。
仕事に関する内容であれば、その仕事をいつから始めたのかもお書きください。
必須
以下の項目は任意です。もしよろしければ、お答えください。
お持ちの方は、ブログURL・FacebookのURLをお教えください。
このサービスをどこで知りましたか?
(〇〇さんのブログ、Facebook、検索、〇〇さんの紹介など)
メッセージなど、伝えたいことがありましたらご自由にお書きください。
キャンセルポリシー
必須
●ご入金後のキャンセルについて
ご入金後、お客様のご都合によりキャンセルを
させる場合、以下のとおり事務手数料もしくは
キャンセル料を頂戴し、振込手数料を差し引いた
後の残り全額を返金いたします。
<事務手数料・キャンセル料>
・セッション前日までの
キャンセル:事務手数料として10%
・セッション当日の
キャンセル:キャンセル料として100%
万が一、ご都合がつかない場合はご相談くださいませ。
※セッション後の返金は受け付けません。
※無断キャンセルの場合、全額ご請求
させていただくとともに、今後のお申込みに
ついては、お断りすることがございます。
ご了承くださいませ。
同意します
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。