入力内容保存/読込

高校生一日医師体験2021

2021年夏の高校生・予備校生一日医師体験へのご応募誠にありがとうございます。
本医師体験は医学部医学科志望者向けのセミナーです。他学科を志望される方はご注意ください。
応募者多数の場合は上級生等を優先の上、抽選を行います。参加日程、抽選状況につきましては、締め切り後調整を行い郵送・メールにてお知らせします。
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
高校名
(予備校名)必須

高校・予備校のいずれにも通っていない方は「なし」とご記入ください。
学年必須
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

いただいた個人情報は実施病院と共有します。当選・落選に関わらず、セミナーなどの情報をお送りいたします。
電話番号必須
 -  - 
参加当日につながる連絡先をご記入ください。
メールアドレス必須

確認用
締め切り後に抽選結果をメールでお伝えします。必ずご確認ください。
参加希望日必須
第1希望
第2希望
第3希望
第4希望
第5希望
希望しない
8/2福島生協病院(病院内開催)
8/20福島生協病院(病院内開催)
8/23福島生協病院(病院内開催)
7/29広島共立病院(オンライン開催)
8/6広島共立病院(オンライン開催)

最大第5希望まで選択できます。希望されない日程は「希望しない」をチェックしてください。
白衣サイズ必須

福島生協病院(現地開催)参加の場合、白衣を貸し出します。共立病院(オンライン開催)のみをご希望される方は「オンライン開催のみ申し込み」をお選びください。
どんな医師になりたいですか?必須
その他ご質問・ご要望