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セッション(90分)15,000円
セッション(120分)30,000円
スペシャルセッション(120分)50,000円
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時間は下記よりお選びください。
①10:30~
②13:30~
③16:30~
④20:00~
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希望するセッション方法
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対面(京都)
対面(大阪)
オンライン(Zoom・Skype)
電話
お問合せ・メッセージなど
☆120分セッションをご希望の方は特典の送り先(郵便番号・住所)をこちらにご記入ください。
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