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★★★ 　商談目的の業務出張　 ★★★
これでインドネシア入国準備完了！　
ビザ(B1), 税関申告書(e-CD)、健康問診表(SSHP)の３点セット

インドネシアの入国時に必要なものは
　　１．入国ビザ（B１,短期30日間）・・商談又は観光目的
　　２．税関申告書　
　　３．健康状態報告書の三点です。
　上記は個人でも申請出来ますが、
慣れない場合、英語入力が面倒で、申請が失敗するリスクもあります。
そこで47年間、多くのビザ申請を取り扱ってきたプロ中のプロインドネシア旅行社に
是非、お任せ下さい。

　 弊社では、上記手続き三点セットを全て日本語対応で￥14,800（+消費税）で承ります。
　ご希望の場合は、下記申込みフォームにてお申込み下さい。
なお、その際、１．旅券のデータ面　２．証明書用写真、３．往復航空券の
添付ファイル(JPEG又はPDF形式)を予めご用意ください。

　また、郵送手続きをご希望される場合は、上記書類のコピーを
〒150-0002 東京都渋谷区渋谷2-12-12 三貴ビル　（株）インドネシア旅行社
までお送り下さい。

　また、各許可のお届けは、１．入国ビザ・・依頼を受けて数日後　
２．税関申告書と３．健康問診表は規定によりご出発日の２日前～前日と
なります。

お支払いは、この申込書フォームに引き続いてクレカ決済画面でお支払いをお願い致します。また、請求書払いをご希望される場合は、その旨を通信欄にご記入お願い致します。
ご入金は遅くともご出発前にお願い致します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　 (株）インドネシア旅行社　　　　 　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
１．御社名

個人の方は、下記５以下へご記入下さい。また、申請者が複数名の時は別ページにて会社名・ご担当者様名のみご記入の上、申請者のデータをお送り下さい
２．ご担当者様名
３．メールアドレス

確認用
４．電話番号
 -  - 
５．渡航者氏名必須

漢字でOKです
６．メールアドレス必須

確認用
７．電話番号必須
 -  - 
８．インドネシア入国
　　予定日必須
西暦  年  月  日  カレンダー入力が便利  
９．旅券のデータ面
必須
6Mバイトまで
旅券のデータ面のページ（鮮明なもの）をアップロードして下さい
鮮明ならスマホ写真でもOK（pdf又はJPEG形式）
１０．証明書用写真
　（pdf又はJPEG形式）必須

証明書用にお撮り下さい（スマホ写真OK）
背景は白。鮮明な写真でお願いします
１１．往復航空券
　　e-Ticket
e-Ticket 
チケットが未発券の場合は、ご相談下さい
ビザ用チケットを￥3500円でご用意できます
８．ホテル名または
滞在先住所必須
　＊＊＊　下記は税関申告用の項目です　＊＊＊
ご家族連れの場合は、全員の手荷物を纏めて申告して下さい。
９．貴方のご職業　　
必須
番号 
１．会社員　２．自営業　３．公務員　４．学生　５．その他 の
中から該当する番号をご記入下さい。
主婦、お子様、無職の方は５をお選び下さい
１０．同伴者数（身内の方のみ）必須必須
 名  
奥様、お子様、ご両親、ご兄弟等のお身内で行かれる場合は、
代表者様１名の税関申告書で大丈夫ですが、同伴される方の
1.氏名2.旅券番号3.発行年月日
4.職業を下にご記入下さい
１１．手荷物の個数必須
 個  
ご家族で行かれる場合は、全ての個数をご記入ください。
ハンドバックは除きます。
１２．別送手荷物
　　　の個数必須
 個  
別送品のある方は、
品名、数量、価格をご記入下さい
１３．動物、魚類、植物（またはそれらの製品）を持ってますか？必須

「持っている」を選ばれた方は
下記にその物品名、数量、価格を
ご記入下さい
１４．麻薬類、向精神薬、前駆物質、医薬品、小火器、空気銃、刃物、弾薬、爆発物、ポルノを持っていますか？必須

「持っている」を選ばれた方は
下記にその物品名、数量、価格を
ご記入下さい
　　　　　　【記入欄】☛
１５．1億ルピア（約100万円）以上の現金、または無記名譲渡可能証券、あるいは相当外貨を持っていますか？必須

「持っている」を選ばれた方は
下記にその物品名、数量、価格を
ご記入下さい
　　　　　　【記入欄】☛
１６．10億ルピア（約1000万円）以上の外国紙幣を持っていますか？必須

「持っている」を選らんだ方は
下記にその物品名、数量、価格を
ご記入下さい
　　　　　　【記入欄】☛
１７．旅客1名につき200本以上の紙巻タバコ、または１リットル以上の酒類を持ってますか？

「持っている」を選ばれた方は
下記にその物品名、数量、価格を
ご記入下さい
　　　　　　【記入欄】☛
１８．旅客1名につき持ち込んだ500US$以上の品で持ち帰らないものはありますか？必須

「持っている」を選ばれた方は
下記にその物品名、数量、価格を
ご記入下さい
　　　　　　【記入欄】☛
１９．私的使用の分量を超える物品や商業用の物品はありますか？必須

「持っている」を選ばれた方は
下記にその物品名、数量、価格を
ご記入下さい
　　　　　　【記入欄】☛
インドネシア関税規則を理解し、上記の内容に虚偽が無い事を誓えますか？必須
下記は、健康問診表(Satu Sehat Health Pass)
２０．貴方の健康状態
　発熱、咳、鼻水、呼吸困難、喉の痛み、リンパ節症、皮膚病変、発疹はありますか？

それらの症状がある方は、いつ頃からか、回数、温度、状態等　できるだけ詳細にご記入下さい。
　　　　　　【記入欄】☛
２１．21日以内にインフルエンザ、Covid19、肺炎、MPOX（旧称：サル痘）を持つ方、及びげっ歯類、霊長類と接触しましたか？

それらの症状を持つ方、および、げっ歯類、霊長類と いつ頃、
回数、接触密度等わかるだけ詳細にご記入下さい。
　　　　　　【記入欄】☛
通信欄：