MASAKI SPORTS ACADEMY
水素BAR申し込みフォーム

水素吸入参加希望日必須

6月9日（月）6月16日（月）6月23日（月）6月30日（月）

水素吸入参加希望時間必須

14:00-14:15

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1コマ「15分」となります。複数サプリメントをご購入の方は、最大4コマ（60分）まで連続利用が可能。ご希望のお時間が一杯の場合はご予約を受付することが出来ませんので、既にご予約が埋まっている場合は、折り返し弊社からメールにてご連絡を致します。ご連絡が無ければ予約は完了しております。

参加者氏名必須

こちらには水素吸入にご参加いただく、保護者、または一般の方のお名前のご記入をお願い致します。

フリガナ必須

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※初回のご利用の際のみ記入をお願い致します。2回目以降は記入不要。

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現在のお困りごと

例）
〔息子〕身長が伸びない、メンタルが弱い　
〔父〕朝起きるのが辛い、疲れやすい　
〔母〕イライラしやすい、寝つきが悪い　等

その他

ご質問等がございましたらこちらにご記入お願いします。またMSA選手、レガリア所属選手はご予約はいりません。担当コーチへお問い合わせください。

栄養指導＆カウンセリングサポートへのご興味

なし

あり

セミナー講師の矢部まり子先生による直接の栄養サポートやカウンセリング等にご興味がございましたら〔ある〕にチェックをお願い致します。お子様、親御様、どちらも対象です。

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