入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
リパポfitness・顔ヨガお顔の筋膜リリースレッスン(チャリティークラス)
ご希望の開催日をご選択ください
参加費¥3000(リピーター様¥2000)
当日現地にてお釣りの無い様お支払いください
4月 14日(日)14:00〜15:30
お客様情報をこちらにご記入ください
お名前
必須
生年月日
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
メールアドレス
必須
確認用
※必ず下記のメールアドレスからのお知らせメールが受信出来る様、設定をお願い致します。(remani.2747@gmail.com)
電話番号
必須
-
-
※当日連絡が可能な番号をご記入ください
備考欄
※使用施設への参加者様名とご連絡先電話番号の開示にご理解とご協力をお願い致します
※当日ご来場前の検温と体調チェックをお願い致します(風邪症状や熱が有る方はご連絡ください)
※レッスンを安全に受講頂く上でご心配事などございましたらお気軽にご記入ください
※現在のお顔のお悩みポイントを宜しければご記入ください。
※お預かりした参加協力費は施設使用料のみ差引いた収益分全額を児童養護施設で暮らす子供達の元へ文房具等をお届けする『スマイルシェアプロジェクト』の活動に充てさせて頂きます(お届けは毎年3月/ブログ・SNSにてご報告させて頂きます)
備考欄内の注意事項を全てご確認の上checkをお願いします
必須
OK
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。