【対面神縁結び】仮申し込み

お名前必須

フリガナ必須

生年月日必須

西暦年月日時分
※出生時間が不明の場合は12時でご入力ください。

住所必須

メールアドレス必須

確認用
※万が一LINEでのご連絡が届かなかった場合、結び人から確認の連絡を入れる事があります。
受信が可能なアドレス（可能であればgmail)でお願い致します。

自己紹介必須

※ブログを見たら分かるといったことがあればブログを教えてください。
※今抱いている願い以外でお願いします。

生い立ち必須

※ブログに書いてある場合はブログを教えてもらうだけでも構いません。