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「訪問スピリチュアルケア」申込フォーム項目

訪問スピリチュアルケアのお申込みフォームです。
ご注意事項はサイトをご確認していただいてから、お申し込みください。
お申込者のお名前必須
ご本人との関係必須
スピリチュアルケアを希望する方とのご関係を、本人・母・長男・親戚…等とご記入ください。
お申込者連絡先メールアドレス必須
必ず受け取れるものでお願いします。
当方はPCよりメールをお送りします。
「@myouyu.net」は受信できるようお願いします。

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訪問スピリチュアルケアを受けられる方の状況も含め簡潔にお知らせください。
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ご訪問を希望される日時をお書きください。第二候補日 西暦  年  月  日  時 
ご訪問を希望される日時をお書きください。第三候補日 西暦  年  月  日  時 
ご訪問を希望される日時を第三候補日までお書きください。

やむをえず再調整をお願いさせていただく場合があるかもしれませんが、ご了承ください。
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