入力内容保存/読込

薬局における薬剤交付支援事業「請求書(兼報告書)」フォーム
11月分
報告期間:12月1日~10日

※8月分のご報告より報告用エクセルファイルが変更となりました。新たにダウンロードしてご利用ください。
http://www.gifuyaku.or.jp/
   【お願い】
報告期間:毎月1日~10日

■以下の「薬局における薬剤交付支援事業について」及び「令和2年度薬局における薬剤交付支援事業(事業イメージ)」の他、ホームページに掲載の「薬局における薬剤交付支援事業の実施に当たっての留意点(その6)」を併せてご確認くださいhttps://www.gifuyaku.or.jp/jimu/corona-gifu-ryuui20200722.pdf

【ご確認ください】
請求額の変更に伴い、8月分から「報告用エクセルファイル」が変更となりました


■ご報告の前に「corona-Excel20200813」をダウンロードして報告用データを作成してくださいhttp://www.gifuyaku.or.jp/
※ファイル名は10桁の保険薬局コードに変更(例:2140000000)
「21」:県コード 「4」:点数区分コード

■ 請求書(兼報告書)用エクセルファイルは毎月新たに作成してください
 ※1つのエクセルファイルには当月分のみを記載
■上記記載事項の確認必須

※請求用エクセルファイルが8月分より新しくなりました。7月分までのファイルは使用できません
【基本情報】
ご所属の地域薬剤師会必須
管理薬剤師名必須
姓 
名 
保険薬局名必須

※スペース不要
保険薬局コード(10桁)必須

「214」に続けて7桁の保険薬局コードを入力
※「21」-都道府県コード、「4」-点数区分コード
保険薬局の電話番号必須
 -  - 
必ず請求する薬局の電話番号をご入力ください
メールアドレス
※後日、支払い方法等重要な連絡をさせていただきます必須

確認用
※携帯用のメールアドレス(@docomo @softbank等)でのご登録の場合は、@formzu.comからの受信が可能なようにご設定ください。ご設定の無い場合確認メールが届かない場合がございます。ご協力ください
【費用請求】 ※報告期間:毎月1日~10日
【重要】ご報告のエクセルファイルの名称を「214」+貴局の保険薬局コード(7桁)に変更してご報告ください。(例:2140000000)「,」は不要です
電話等による服薬指導等及び配送等の実施状況の一覧必須
6Mバイトまで
■請求書(兼報告書)用エクセルファイルは毎月新たなファイルでご報告ください。シート名の変更、シートの追加は厳禁です(シートを見えなくすることも不可)
【連絡事項等】
■連絡事項等がございましたらご入力ください
これで終了です。

以下の「内容確認画面へ」ボタンを押してください
確認後、画面一番下の「送信」を押して「送信完了」が表示されれば終了です
送信後、すぐに「ご回答内容」が自動送信されますので、ご確認ください

※この回答内容は、本事業のために活用するものであり、他への利用は致しません
※SSL通信に対応したフォームを採用しております