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オサムファクトリー泉大津ジムカーナ走行会２０２６初夏

1 情報入力
2 誓約事項を確認・同意するにチェック
3 参加申し込み完了！
必須オサムファクトリー走行会への参加経験の有無
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必須JAF戦経験の有無
必須経験したことのあるモータースポーツは？
過去の戦績アピール！
必須【緊急連絡先】お名前

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必須Ｗエントリーの有無

　　　　　　お名前
　　　　　　フリガナ

Ｗエントリーの方（もう１名の方）も、フォームに情報を記入、誓約事項に同意し、申し込みをお願いします。
　姓 
　名 

セイ 
メイ 
必須同乗走行
ＧＲヤリス予定
（全日本ラリー参戦車両）

希望者多数の場合は抽選となります。
結果は当日のブリーフィングで発表します。
必須参加車両
車種 
型式 

例）車種 スバルＢＲＺ　型式 ＤＢＡ－ＺＣ６
型式が不明の場合は、「不明」と記入してください。
必須参加者両名
（30文字まで）

例）初心者でも全開☆まさるのインプレッサ

例）ショシンシャデモゼンカイ☆マサルノインプレッサ
必須排気量
 ㏄  
必須駆動
必須МＴ
必須ターボ
自慢の愛車のアピールポイントやら今日の意気込みやら日々の悩み事やらなんでもどうぞ！
参加代金選択必須
商品名
単価
注文数
小計
【早期割引】１名
15,000円
台
円
【通常申込】１名
18,000円
台
円
【早期割引】Ｗエントリー（１台２名参加）
25,000円
台
円
【通常申込】Ｗエントリー（１台２名参加）
29,000円
台
円
【割引】３０歳未満の方　　　　　　　　　　　　　　－
2,000円
台
円
【割引】２０歳未満の方　　　　　　　　　　　　　　－
4,000円
台
円
[合計]
円
必須入金方法




　
　

　 入金予定日

振込人名義が参加者名と違う、
まとめて振り込みをする等ございましたら
こちらに記入お願いします。

 月  日 
誓約事項を必ずご確認ください。

私は本走行会の主催者、役員、係員及び各クラブ役員の指示に同意いたします。又、走行会にあたり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身の受けた損害について決して主催者及び役員、関係者、並びに他の競技者などに対して非難したり、責任を追及したり損害賠償を請求したりしないことを誓約いたします。

尚、このことが主催者または役員の手違いなどにより起因した場合であっても変わりありません。又、運転者は走行会について標準能力を持っていること、並びに参加車両についてもコース又はスピードに対しても的確であり、かつ走行会の参加が可能であることを誓います。

走行会当日の写真等はSNS等でアップします。同行のピット員、見学者も私の責任をもって役員の指示に従うことを誓約いたします。

もし、指示に従わない場合は、私自身が失格等の処分を受けても異議を申し立てません。又、私が諸設備を破損した場合、修理実費分は私に支払い義務が生じる事を承知の上参加いたします。

尚、この事が主催者及び他の参加者の手違い等に起因した場合であっても変わりありません。

【キャンセルについて】

早期割引日までにメールにてキャンセルのご連絡があった方は、事務手数料と振り込み手数料となる1500円を引いてご返金させて頂きます。それ以降の返金はございません。申し込み記載とお振り込みされて正式な申し込みとなりますので、特に早期割引で申し込みされる方はご注意お願いします。


私は誓約事項に同意し、参加を申し込みます。