入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
入辺南菜 問い合わせフォーム
こんにちは(*^-^*)
HAPPYマインド♡セラピスト 入辺南菜です。
この度は、お問合せ又はお申込みありがとうございます。
下記を入力する前に
nana.anakichitechou@gmail.com
より
受診設定して頂きますよお願い致します。
お申し込み後、入力されたメールより詳細を送らせて頂きます。
お名前
必須
フリガナ
必須
メールアドレス
必須
確認用
お住まいの都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
カウンセリングセッションをお選び下さい
①カウンセリングセッション(単発) 6500円/90分
②お試し継続コース:月1(計3回)3ヶ月コース15,000円
③お試し継続コース:月1(計6回)半年コース25,000円
<本継続コース>
月1ぺース(合計6回)半年コース 35,000円
月1ペース(合計12回)1年コース 64,000円
月2ペース(合計12回)半年コース 64,000円
月2ペース(合計24回)1年コース 120,000円
※お悩み相談、子育て、仕事、人間関係などの単発は①をお選び下さい。
※継続的にご相談やセッション、自分をより良く変えていくワークなどをご希望の方は継続コースをお選び下さい。
習慣化に関するセッションをお選び下さい
習慣化プチ相談会 無料/30分
習慣化に関する相談 5500円/90分
HAPPY習慣継続コースA 全7回/40,000円 (ホロスコープ鑑定書付き)
HAPPY習慣継続コースB 全6回/38,000円
星読みカウンセリングセッションをお選び下さい
ホロスコープセッション 7,500円/60分(鑑定書なし)
ホロスコープセッション 10,000/60分(鑑定書あり)
生年月日
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
10
20
30
40
50
分
※星読み占い、「自分の魅力を知る」ホロスコープセッション、星読み☆お茶会、習慣化継続コースA、カウンセリング継続コースを希望の方は、ご記入下さい。
出生場所
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
※星読み占い、「自分の魅力を知る」ホロスコープセッション、星読み☆お茶会、習慣化継続コースA、カウンセリング継続コースを希望の方は、ご記入下さい。
お悩みやご相談内容、ご希望の日にちや曜日、時間帯(3つ以上)などをお書き下さい。ご質問等がありましたら、こちらにご記入下さい。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。