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初診・再初診用アンケート
＜ネットで歯科疾患管理用紙＞　

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
歯と口の健康のために ＜ネットで歯科疾患管理用紙＞ （患者さんへ）あなたの生活習慣などを把握してこれからの治療を効果的に進めます。 必要事項をご記入ください。検査結果と治療の予定をご説明いたします。
＜初診の方、2ヶ月以上通院していないで再初診の方のみ記入を＞
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患者さんに返信されます
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名 
１．口腔衛生の生活習慣
・歯磨きをする時は

・清掃用歯ブラシ等

その他の場合は最後の項目にまとめてご記入を
２．喫煙習慣

その他の場合は最後の項目にまとめてご記入を
４．食生活習慣について
・習慣的飲料物

その他の場合は最後の項目にまとめてご記入を
5．基礎疾患
＜内容はその他に＞

その他の場合は最後の項目にまとめてご記入を
6．服薬は？

その他の場合は最後の項目にまとめてご記入を
・お薬手帳は？

お薬手帳がある方は拝見させていただきます。
その他にチェックした方は、ここに記入ください。
ご協力ありがとうごさいます。
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