入力内容保存／読込

料理代行サービス申し込みフォーム

カジタクの料理代行サービスの利用有無をお教えください。必須
お名前必須
お名前（フリガナ）必須
電話番号必須
※ハイフンを除いてご入力ください。
メールアドレス必須
カジタクからのご連絡必須
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
マンション/戸建必須
建物名・部屋番号必須
最寄駅・アクセス必須
お客さまの年代必須
お客さまの性別必須
家族構成必須
ペットの有無必須

同居人数やペットの有無等、前回ご利用時と変わったことがある場合はご記入ください。
お住まいの方の中に、喫煙される方はいらっしゃいますか。必須

※アレルギー体質のスタッフも在籍している為、確認させていただいております。
ご希望プランを選択ください。必須

※らくらく献立セレクトプランは8種類の献立セットから１種類の献立セットを選ぶプランです。
※プレミアムプランはお客さまの希望にあわせてお食事をお作りするプランです。
（らくらく献立セレクトプラン選択の方）初回のご希望献立メニューを選択ください。
（プレミアムプラン選択の方）初回ご希望料理内容や目的等ございましたらご記入ください。

※2時間半のサービスでの目安は6品～7品程度（メニューより前後）になります。
※ご希望のメニューがある場合は4品程度を目安に教えてください。
アレルギーによりNGな食材があればご記入ください。
苦手な食材があればご記入ください。
ご希望のサービス頻度必須
（定期希望の方）ご希望の定期サービス曜日（複数可）
（定期希望の方）ご希望の定期サービス時間帯
サービス提供をご希望する日時を３日分ご入力ください。
【第１希望】必須
 月  日 
※本日から、5日後以降の日程をご入力ください。

備考欄
【第２希望】必須
 月  日 
※本日から、5日後以降の日程をご入力ください。

備考欄
【第３希望】必須
 月  日 
※本日から、5日後以降の日程をご入力ください。

備考欄
その他、ご要望がございましたら、ご記入ください。
クーポンコードをお持ちの方は、コードを入力ください。
【アンケート】カジタクをお選びいただいた理由をお聞かせください。
請求書および領収書は、Web請求書確認サービス「楽楽明細」にてサービスの翌月7日頃メールにて発行しております。必須

※紙の請求書の郵送をご希望の場合、1通あたり330円（税込）の発行手数料を頂戴しております。
　郵送をご希望の際は、お手数ですがご連絡くださいますようお願いいたします。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須