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新規予約（回生輪郭クリニック）

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※同日に複数の手術は不可
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手術部位の写真（正面から）
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※画像が大きすぎる場合は、こちらで圧縮します
http://bit.ly/2n6VukR
問診必須
①これまでの美容外科での手術歴をすべてお答えください。
（例：6年前　二重切開、　2年前　鼻翼縮小）
②これまでの美容以外での手術歴をすべて教えてください。
（例：12年前　帝王切開）
③上記以外の入院歴、ご病気をすべて教えてください。
（例：10年前　腎炎　、2年前　肝炎　、喘息・高血圧あり）
④病院からもらっている薬（その科目、病名）をすべて教えてください。
　（例：内科で血圧に対し「ディオバン」、心療内科でうつ病に対し「パキシル」）
⑤喫煙、ピルの内服はありますか。
　※手術の前後２週間はお控えください
⑥可能なダウンタイム（仕事を休める）日数

※正確にすべてお答えください。安全を保証できません。
性別必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
住所必須
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市区町村
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※内服薬の郵送にて重要です
　マンション名まで正しく入力してください
希望の診察日時第３希望まで書いてください。
●診察・通院
木曜・金曜 　①20:30～　②20:50～　
日曜　　　　①18:00～　②18:30～

●手術
日曜　①10:00～　（②16:00～　）

※月～水休診
※全身麻酔は日曜、10:00開始