入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
寄付フォーム
日本国籍をお持ちでない方からは法律上、ご寄付をお受けできません。 5万円を超えるご寄付を頂いた場合、政治資金報告書にお名前、ご住所、ご職業が記載されます。
お名前
必須
姓
名
ふりがな
必須
姓
名
メールアドレス
必須
確認用
国籍
必須
日本
日本以外
ご年齢
必須
18歳以上
18歳未満
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
ご職業
必須
ご寄付先
必須
フェア党
大西つねき後援会
いずれも大西つねきの活動資金になりますが、寄付控除書類が必要な場合は大西つねき後援会を選び、寄付控除書類チェックボックスをオンにしてください。それ以外はフェア党へお願いします。
一口1000円で何口でもご無理のない範囲内でお願いいたします。
必須
一口
口数
ご寄附金額
ご寄附
1,000円
口
円
お支払方法:
PayPal.Me(登録不要/カード可)
銀行口座への振込
[支払手数料]
円
[合計]
円
領収書
必要
不要
寄附控除書類
必要
不要
寄附控除書類は翌年の政治資金終始報告書の提出後に発行されますので、確定申告時は領収書を添付してご申告ください
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ