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データヘルス支援施設　認定証申込フォーム

■認定証を希望される場合は、認定証発行料を下記口座へお振込みの上、本申込フォームにて申請してください。（適格請求書発行事業者登録番号：T9011005001701）

【認定証発行料】￥2,000-（税抜価格1,819円　消費税額（10％）181円）
【振込先】
金融機関名：三菱UFJ銀行　渋谷明治通支店
口座番号：普通預金　No．4070406
口座名義：
一般(いっぱん)社団(しゃだん)法人(ほうじん)日本(にほん)総合(そうごう)健診(けんしん)医学会(いがくかい)
シャ）ニホンソウゴウケンシンイガクカイ
※　お振込の際は、必ず施設会員番号を先頭にご入力ください。
振込入力例　：９９９A ソウゴウケンシンセンター　

■申請受付後、自動返信メールにて受理通知をいたします。メールが届かない場合は、こちらまでお問い合わせください。
＜お問い合わせ先＞日本総合健診医学会事務局　E-mail：infojhep（at）jmhts.org
※メールアドレスの (at) は @ に置き換えてください。
施設名必須
施設会員番号必須
認定証送付先必須
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市区町村
町名番地等
担当者必須
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氏　　名　 
フリガナ　 
担当者電話番号必須
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メールアドレス必須

確認用
振込日必須
西暦  年  月  日 
※法人の振込手続きの都合等により、振込人名義欄の先頭に施設会員番号をご入力いただけなかった場合は、確認のため、以下に実際の振込人名義をご入力ください。
領収書
＜認証条件の充足状況についてご回答ください＞
※すべての項目が「はい」の場合のみお申込いただけます。
①情報セキュリティ認証は取得していますか？
（プライバシーマーク、ISO、JISなど）必須

→「はい」と回答された場合以下をご記入ください。
【1】取得している情報セキュリティ認証名必須
【1】その他情報セキュリティ認証名必須
【1】認定期限必須
西暦  年  月  日 
更新申請中の場合、更新前の有効期限（年月日）をご入力ください。
また、下記ボックスにチェックを入れてください。
【1】登録番号必須
【2】取得している情報セキュリティ認証名
【2】その他情報セキュリティ認証名
【2】認定期限
西暦  年  月  日 
更新申請中の場合、更新前の有効期限（年月日）をご入力ください。
また、下記ボックスにチェックを入れてください。
【2】登録番号
【3】情報セキュリティ認証情報
情報セキュリティ認証を3つ以上お持ちの場合、3つ目以降の内容をご入力ください。
②2024年度の受診者統計Bは提出しましたか？必須
③今年度のデータヘルス研修会に参加しましたか？必須

現地：2025年7月12日（土）AP品川
配信：2025年8月4日（月）～27日（水）
研修会受付No.
※申込書が到着後、振込みが確認できましたら2週間程度で認定証を上記送付先にお送りいたします。
※お預かりした個人情報は、当学会の個人情報保護方針で定められている利用目的以外では使用いたしません。