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【生まれ持った性質鑑定お申込みフォーム】
生まれ持った
性質・能力・役割・課題を読み解き、
本来の能力を発揮し、
満たされた人生を生きる為の
オンライン個別鑑定。
※新規鑑定受付は締め切りました。次回募集未定。
※募集期間中のみ、このフォームからお申込みいただけます。
※フォローアップ鑑定のみいつでもお申し込み可。
※1年のテーマ鑑定は期間限定募集。
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<ご必読ください>
①この鑑定は、すべての方にご案内できるものではありません。
お申込み後のやり取りの中で、鑑定をお受けできないと判断した場合はご遠慮いただく場合がございます。
②現在の状況や違和感については、できる限りご自身の言葉でご記入ください。
ご記入内容を含め、現在この鑑定が必要なタイミングかを確認しております。
内容が極端に簡易的な場合や、鑑定の趣旨と異なると判断した場合は、ご案内を見送らせていただく場合がございます。
③日程調整メール送信後、24時間以内にご返信がない場合はキャンセル扱いとなる場合がございます。
④出生情報は母子手帳などで必ずご確認の上、正確にご記入ください。誤った出生情報の場合、鑑定内容に影響する可能性があります。
⑤鑑定資料のPDFはメール添付送信のため、受信可能なメールアドレスでお願いいたします。
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生まれ持った性質鑑定|前原あや子(旧:つちやあやこ)
生まれ持った性質鑑定
必須
初回生まれ持った性質鑑定120分|80,000円(税込み)
フォローアップ鑑定60分|30,000円(税込み)
1年のテーマ鑑定60分|40,000円(税込み)
お名前とフリガナを記入
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メールアドレス
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確認用
生年月日と出生時刻
※母子手帳のご確認必須。午前午後の誤りがないようご注意ください。
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出生地(市区町村まで)
※例:東京都新宿区/沖縄県那覇市
※病院名や番地までは不要です
必須
希望日時(第3希望まで)
※候補日は3日以上空けてご記入ください
必須
鑑定を受けようと思った理由
必須
現在感じている違和感やテーマ
その他、事前に伝えておきたいこと(任意)、鑑定前に共有しておきたいことがあればご記入ください。
ご確認の上ご了承ください
必須
この鑑定の内容について確認しました。
【ご必読ください/キャンセルポリシー】
下記の条件にご納得して頂ける方のみ承ります。
以下規約にご納得頂けない方はお断りさせて頂きますので御了承下さい。
・期日以内にご入金がない場合、ご返信がないご返信がない場合、その後の連絡も無い場合は無断キャンセル扱いとさせていただきます。
・当日の無断キャンセルはご返金致し兼ねます。日時を改めてからの鑑定という対応をさせていただきます。
・鑑定資料作成には時間と労力を費やしております。作成中に数値の誤りが判明した場合、再算出・再作成が必要となるため、追加料金30,000円を頂戴します。
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