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短期兼業申請フォーム(医・薬学和漢・附属病院)
本フォームからの依頼は、兼業を依頼する
本学の職員に内諾済の兼業のみ
を入力願います。
本フォームによって依頼職員に対し、承諾を求める等のやりとりは一切行いませんので、その旨ご了承ください。兼業の依頼に際して教職員が休憩時間を適切に確保できるようご配慮をお願いいたします。
兼業先情報
名称
必須
※機関名は正式名称で入力してください。
（㈱などは使用せず、「株式会社」とご記入ください。）
代表者役職
必須
代表者氏名
必須
姓
名
所在地
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〒
－
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和歌山県
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山口県
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高知県
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長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
ご担当部署
必須
ご担当者氏名
必須
姓
名
ご担当者電話番号
必須
-
-
ご担当者メールアドレス
必須
ご入力いただいたメールアドレスに今回申請される内容のコピーメールが届きます。
※最終確認画面で「自分にも送信内容のコピーメールを送る。」のチェックを外すとコピーメールが届かなくなりますのでご注意ください。
兼業を依頼する本学職員情報
本学職員所属
必須
富山大学
医学系
薬学・和漢系
附属病院
その他
本学教員については、以下でご確認ください。
https://u-toyama.elsevierpure.com/
本学職員所属
（部局・講座名）
必須
例）△△部、△△科、△△講座
本学職員職名
必須
教授
准教授
講師
助教
助手
特命教授
特命准教授
特命講師
特命助教
病院助教
病院特別助教
特別研究教授
特別研究員
寄附講座教員
寄附研究部門教員
共同研究講座教員
その他
本学職員氏名（フリガナ）
必須
セイ
メイ
本学職員氏名（漢字）
必須
姓
名
本学職員のメールアドレス
必須
本件内容が通知されます。
兼業の内諾に際し、やり取りした者のメールアドレス（医局秘書等）
必須
兼業の内諾に際し、やり取りした者（医局秘書等）のメールアドレスを入力してください。 本件内容が通知されます。
いない場合はskengyo@adm.u-toyama.ac.jpを入力してください。
依頼内容等の情報
依頼する役職名
必須
講師
座長
演者
パネリスト
ディスカッサント
非常勤医師
委員・役員・理事
取材・執筆
監修
その他
職務の具体的な内容
必須
講師 の場合は、具体的な講義名を記入願います。
その他 の場合は、具体的な業務内容を記入願います。
（例）講師 → 「環境学」の講義を行う。
その他 → ディレクター
（具体的に：△△△△△プログラムの
ディレクターを行う。)
報酬
必須
無
有
報酬有情報
必須
月収
年収
１回
１時間
その他
報酬金額
必須
円（消費税・源泉税込み）
旅費相当額は含みません。未定の場合は「未定」と記入願います。
交通費・宿泊費・食事の提供等
必須
無
有
交通費・宿泊費・食事の提供等情報
必須
例）交通費実費（タクシーチケット含む）、
宿泊費△△円（夕・朝食付）、弁当
任期（短期）
必須
従事日が１日限りの場合
従事日が２日以上６日以内かつ総従事時間数が10時間未満の場合
上記のいずれにも当てはまらない場合や、任期（委嘱期間）が7日以上の場合は長期兼業になります。長期兼業申請フォームから申請願います。
従事する日時（１）
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
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時
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58
59
分
従事日が1日限りの場合「従事する日時（１）」のみ入力してください。
から
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時
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分 まで（休憩時間を含む）
実従事時間数
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分 （休憩時間を除く）
従事する日時（２）
令和
平成
昭和
大正
明治
年
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時
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分
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分 まで（休憩時間を含む）
実従事時間数
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時
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分 （休憩時間を除く）
従事する日時（３）
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平成
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分 まで（休憩時間を含む）
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分 （休憩時間を除く）
従事する日時（４）
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平成
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年
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分 （休憩時間を除く）
従事する日時（５）
令和
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分
から
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時
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分 まで（休憩時間を含む）
実従事時間数
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時
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分 （休憩時間を除く）
従事する日時（６）
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
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日
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分
から
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分 まで（休憩時間を含む）
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59
分 （休憩時間を除く）
関係資料
10Mバイトまで
複数ファイルを送るには
関係資料があれば添付してください。
従事する場所と住所
必須
兼業先機関の所在地と同じ場合は「兼業先の所在地と同じ」と記入願います。
本依頼に対する回答文書
必須
本学では事務改善合理化の一環として、兼業の依頼に対する回答について、原則として差し支えのある場合のみ発出することとし、差し支えない場合の回答を省略させていただいております。
不要
要（電子ファイル・公印省略可）
要（電子ファイル・公印必要）
要（郵送）※
※本学からの回答文書は原則電子ファイルとなります。
指定の様式がある場合は関係資料欄にファイルを添付してください。
※郵送を希望される場合は、返信用封筒をご用意願います。
●返信用封筒送付先
〒930-0194 富山市杉谷2630
富山大学杉谷地区事務部 総務課 職員支援室 兼業担当
兼業等依頼について外部から開示請求があった場合、開示して差し支えがある項目にチェックしてください。
法人名（代表者・事業内容を含む。）
依頼する役職名
職務内容
確認事項（本人承諾前、また内容に相違があれば、依頼は無効となります）
必須
本依頼は、兼業依頼職員等が内諾済のもので、入力内容については、本人の了承を得た内容であることに相違ございません。
事務連絡等記載欄
誤って再度申請された等の場合は、その旨ご記入願います。
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