CUREPRO六町店　問診票

慢性的な肩こりや腰痛は保険適応対象外となります。予めご了承ください。
○飲酒後の施術は、飲酒量や酔いの程度にかかわらず一切お断り致します。
○体調・体質により、もみ返し（筋肉痛・倦怠感）が起こる事があります。
以下の項目に該当される方の場合、施術により症状が悪化する事があります。必ず施術担当者に口頭にてお申し出下さい。

妊娠中、出産後、発熱、感染性皮膚疾患（水虫を含む）、高血圧、低血圧、心臓病、脳疾患、皮膚の感覚異常、めまい、水腫（浮腫）または異常なむくみ、静脈瘤、糸状静脈、長期的な頭痛、癌、腫瘍または異常な腫れ物、血栓症、ペースメーカー等の金属・機械が体内にある場合、その他通院中（接骨院等含）、または投薬を受けているもの。

万が一、上段の事項ならびにそれ以外の特異な症状をお持ちの方が、申告をせずに施術を受けられて、身体に問題が発生しましても、当方では一切の責任を負いかねます。

※症状やお悩み、専門性の高い疾患については担当スタッフの変更および予約変更をお願いすることがあります。
ご了承ください。

※下記氏名欄にご署名を頂戴しまして上記の内容に同意されたものとさせて頂きます。