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心屋塾オープンカウンセリング(Zoom)お申し込みフォーム

※現在、オープンカウンセリングを休止しております


【担当】心屋認定カウンセラー 柚布妃 未彩那（まあや）

※「ビデオON」での参加を原則とさせていただきます。どうしても顔出しNGの場合は、ご相談ください。
※パソコン、タブレット端末、スマートフォンどれでもOK、どこからでもご参加いただけます。
※長時間の通信になりますので、データ通信はWi-Fi環境や通信無料制限プランで行うなど、ご自身でオンライン通信環境のご用意をお願いいたします。
※ご相談は先着順とさせて頂きます。

なお、お申込み期限は、原則として開始時刻の30分前までとさせていただきます。
（30分前を過ぎても対応できる場合もあります。あきらめずに申し込んでみてください。）
希望日必須

※現在オープンカウンセリングを休止しております。
お申込みは、再開までお待ちください
お名前必須
姓 
名 
フリガナ
姓 
名 
当日呼ばれたい名前必須

（例）まあや、まあやさん、まあやちゃん
性別必須
携帯番号必須
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※当日の通信トラブル対応時にご連絡する場合があります
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

※冷やかし防止のため、ある程度の情報をいただいておりますので、ご協力をお願いいたします。
※郵便物等が届くことはありません。
※いただいた個人情報は、他の案内に使用する事はございません。
メールアドレス必須

確認用
※当日の通信トラブル対応時等、オープンカウンセリングに関するご連絡に使用する場合があります
ご相談内容、他必須

※ご相談内容を簡単にご記入ください。
※見学希望も可能です。
※その他、連絡事項等がありましたら、併せてご記入ください。

【オープン登板要件の見学希望の方へ】
以下の3点をご記入ください
・オープン登板要件の見学である旨
・卒業期、担当講師
・何回目の見学か
必ずチェックをお願いいたします必須

※原則として同意いただけない項目がある場合にはご参加いただけません。
　ただし、ビデオオンでの参加については、どうしても難しい場合はご相談ください。
※今回お送りいただいた情報は、オーブンカウンセリング終了後削除いたします