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第18回埼玉県高齢者福祉研究大会（12月11日）
研究発表・実践報告等申込フォーム【施設用】

必要事項を入力して、お申し込みください。（このフォームは施設用です）
【申込期限】令和７年９月１６日（水）
埼玉県老人福祉施設協議会 会員
施設名・事業所名必須
会員施設種別必須

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（例：社会福祉法人〇○○会）必須
住所必須
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市区町村
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ハイフン無しでご入力ください。
連絡先担当者氏名必須
メールアドレス必須
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確認用
追加のメールアドレス（任意）
共有漏れ防止のため、追加するメールアドレスがあれば入力してください。

確認用
◆研究発表についてお答えください。
※発表方法を選択してから、お進みください。
※賛助会員との「共同研究」で申し込みをする場合は、賛助会員名を必ず記入してください。
発表方法必須

賛助会員名 
発表テーマ必須
※現時点で発表テーマが決まっていない場合は「未定」を選択してください。

題名（タイトル）について、お答えください必須

主題

副題（あれば記入してください）
発表の要旨
※現時点で入力が難しいときは、空欄のままで結構です

（入力可能文字数500文字）
◆発表者についてお答えください。
「代表発表者」について入力してください（チームで発表する場合は、チームの人数を入力してください）
代表発表者氏名必須
フリガナ必須
代表発表者職種必須
チームの人数
（代表発表者は除く）必須
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