入力内容保存／読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日：
Studio MOPIRIKA ご予約・お問合せ
ご予約・お問合せ
必須
ご予約
お問合せ
お名前
必須
姓
名
性別
必須
女性
男性
初めてご利用の男性は、当サロンのお客様からのご紹介を頂いた方のみになります。
メッセージ欄にご紹介者様の記入をお願い致します。
ご連絡の取れる電話番号
必須
-
-
メールアドレス
必須
確認用
只今「@docomo.ne.jp｣「@yahoo.co.jp」を使ったメールアドレスからのメールが当サロンに届かない、当サロンからのご予約確定メールがお客様に届かない事例が発生しております。
誠に恐れ入りますが、「@docomo.ne.jp｣「@yahoo.co.jp」以外のメールアドレスのご使用をお願いいたします。
当サロンのご利用は
必須
初めて
２回目
３回目以上
初めてご利用の男性は、当サロンのお客さまからのご紹介を頂いた方のみになります。
メッセ―ジ欄にご紹介者様の記入をお願い致します。
ご希望施術内容
必須
ドライヘッドスパ40分コース
ドライヘッドスパ60分コース
ドライヘッドスパ90分コース
ｵﾌﾟｼｮﾝ フットバス（足湯）
英国式リフレクソロジー60分コース
ｵﾌﾟｼｮﾝ ｵｲﾙﾌｯﾄﾘﾌﾚｸｿﾛｼﾞｰ40分コース
ｵﾌﾟｼｮﾝ ｵｲﾙﾌｯﾄﾘﾌﾚｸｿﾛｼﾞｰ30分コース
ｵﾌﾟｼｮﾝ ｵｲﾙﾌｯﾄﾘﾌﾚｸｿﾛｼﾞｰ20分コース
ﾄﾞﾗｲﾍｯﾄﾞｽﾊﾟ＋英国式ﾘﾌﾚｸｿﾛｼﾞｰｾｯﾄ120分ｺｰｽ
ﾄﾞﾗｲﾍｯﾄﾞｽﾊﾟ＋英国式ﾘﾌﾚｸｿﾛｼﾞｰｾｯﾄ100分ｺｰｽ
ﾄﾞﾗｲﾍｯﾄﾞｽﾊﾟ＋英国式ﾘﾌﾚｸｿﾛｼﾞｰｾｯﾄ90分ｺｰｽ
ﾄﾞﾗｲﾍｯﾄﾞｽﾊﾟ＋ｵｲﾙﾌｯﾄﾘﾌﾚｸｿﾛｼﾞｰｾｯﾄｺｰｽ100分
ﾄﾞﾗｲﾍｯﾄﾞｽﾊﾟ＋ｵｲﾙﾌｯﾄﾘﾌﾚｸｿﾛｼﾞｰｾｯﾄｺｰｽ90分
ﾄﾞﾗｲﾍｯﾄﾞｽﾊﾟ＋ｵｲﾙﾌｯﾄﾘﾌﾚｸｿﾛｼﾞｰｾｯﾄｺｰｽ80分
ｵﾌﾟｼｮﾝ ｵｲﾙﾊﾝﾄﾞﾄﾘｰﾄﾒﾝﾄ20分
ｵﾌﾟｼｮﾝ ｵｲﾙﾊﾝﾄﾞﾄﾘｰﾄﾒﾝﾄ30分
足裏角質・かかとケアコース30分（ﾘﾋﾟｰﾀｰ様用）
足裏角質・かかと・魚の目・タコケアコース60分（ﾘﾋﾟｰﾀｰ様用）
その他（お問合せ・相談など）
複数選択できます
施術内容をご相談の方はその他を選択してください。
※足裏角質ケアコースはモピリカお客様専用となっております。
施術ご希望の日時
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
11
12
13
14
15
16
17
18
19
時
ご希望の日時をご入力ください。
ご予約の空き状況は、ホームページトップでご確認をお願いいたします。
（ご予約状況によっては、ご希望に添えない場合もございます。あらかじめご了承くださいますようお願い致します。）
モピリカへのメッセージ
（ご予約、施術内容などお気軽にお問合せください）
ご紹介者様のいる方は、こちらにご記入をお願い致します。
他に施術ご希望の日時のある方は、こちらにご記入ください。（第2希望日、第3希望日など）
ご入力ありがとうございました。
まだ予約は完了しておりません。
折り返し「Studio MOPIRIKA」から予約完了のご返信メール「ご予約確定のご連絡」又はお電話をさせて頂きます。
24時間以内に返信が無い場合・・・
PCからのメール受信設定をご確認の上、下記アドレスへご連絡ください。
mopirika.reservation@gmail.com
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。
