入力内容保存/読込

・健康診断の申し込み【個人】

下記に入力して申し込みをお願いします
氏名必須
氏名カナ必須
生年月日必須
性別必須
受診者区分必須
土建国保記号・番号
※土建国保加入者のみ

例)34-00001
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
住所と異なる場所へ送付を希望する場合は入力してください
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
連絡先必須
 -  - 
090-xxxx-xxxx
受診を希望する医療機関必須
有料オプションの選択
【みその診療所】
有料オプションの選択
【北多摩生協診療所】
女性(乳がん検診)オプションの選択
【北多摩生協診療所】
キッズルームの利用
(お子さんの待機部屋)
【北多摩生協診療所】

※利用する可能性がある場合は
上記のように入力してください
メッセージ